СодержаниеРаспространенность болезниСимптомы заболеванияСтадии рака анального каналаПричины появления рака анального канала Диагностика заболеванияДополнительные методы диагностики и их ценаЛечение рака анального каналаСпособы лечения болезниЛечение болезни на разных стадиях и стоимость процедур Распространенность болезни Рак анального канала весьма редкое заболевание, он встречается только в 6% случаев из всех онкоболезней аноректальной зоны. Наиболее предрасположены к нему мужчины в возрасте от. . . .
СодержаниеО раке слепой кишкиСимптоматика болезниРазновидности и стадии болезниЗлокачественные опухоли слепой кишки бывают:Причины возникновенияДиагностикаМетоды лечения заболевания, их эффективностьСтоимость лечения О раке слепой кишки Слепая кишка находится в первом отделе толстого кишечника. Ее месторасположение между тонким кишечником и толстым. Рак слепой кишки достаточно часто выявляют. На его долю приходится 20% от всех онкологических заболеваний толстого кишечника. Симптоматика. . . .
Боли в животе, чувство тяжести или вздутия, общее плохое самочувствие знакомы довольно большому количеству людей, особенно склонных к перееданию или злоупотреблению тяжелой пищей. И чаще всего опытный любитель покушать избавляется от этих симптомов ферментосодержащими лекарственными препаратами. Однако если эти симптомы регулярны или не зависят от объемов и калорийности пищи, есть повод побеспокоиться и пройти обследование,. . . .
СодержаниеОнкология толстого кишечника Симптомы заболеванияРазновидности и стадии болезниПричины возникновенияДиагностика заболеванияЛечение заболевания, эффективность и средние цены Онкология толстого кишечника Толстый кишечник – это отдел пищеварительной системы, который находится в его конце. Длина его составляет 1,5-2 метра. Слепая кишка вместе с аппендиксом, восходящая и нисходящая ободочные кишки, сигмовидная и прямая кишка. Рак толстого кишечника – новообразование, произрастающее. . . .
СодержаниеОпределение и распространенность раковой опухоли головного мозгаКакими могут быть причины возникновения болезни? Типология заболевания по его основным признакамКлинические проявления рака головного мозгаОчаговая симптоматика заболеванияОсновные этапы диагностики рака головного мозгахОсновные методы лечения заболевания и их характерСимптоматическое лечение рака головного мозгаВероятность выздоровления и благоприятного прогноза лечения Определение и распространенность раковой опухоли головного мозга Рак головного мозга –. . . .
Рентгенологическое изучение фатерова соска важно, так как его изменения наблюдаются при ряде заболеваний: хроническом панкреатите, камнях желчного пузыря и общего желчного протока, стенозирующем папиллите и т. д. Вместе с тем при обычном рентгенологическом исследовании только в отдельных случаях, и то лишь приблизительно, можно высказаться о расположении фатерова соска на внутренней стенке двенадцатиперстной кишки, который выглядит как маленькое депо контрастного вещества, окруженного зоной просветления (Рейнберг, Немеш, 1965; Рабухина, Сальман, 1966; Варновицкий, 1966, и др.).
При исследовании двенадцатиперстной кишки в условиях искусственной гипотонии выявление фатерова соска облегчается, но и в этом случае определить его положение удается далеко не во всех случаях. Так, Рабухина и Сальман (1966) отмечают, что только у 50% больных при дуоденографии им удалось выявить фатеров сосок. В то же время Троян; Соколов, Дубровский и Сухомлина (1969) сообщают, что фатеров сосок в виде кольцевидной тени с четкими контурами размером 2 - 3 мм в диаметре обнаруживается при дуоденографии лишь у 20% исследованных больных.
Kurt (1968) отмечает, что фатеров сосок при дуоденографии определяется лишь в единичных случаях, и предлагает для этой цели использовать чрескожную холангиографию, Nicolov, Barliev (1968), наоборот, указывают, что фатеров сосок при дуоденографии выявлен ими у 70% больных, в то время как при обычном исследовании лишь в восьми случаях. Большоезначениедуоденографии в выявлении фатерова соска придают Oddone с соавт. (1960); Rosch, Salamoun (1965) и др.
Знание точной локализации фатерова соска имеет большое практическое значение, особенно при операции. Мы уже отмечали вариабельность его расположения в двенадцатиперстной кишке. В литературе описаны отдельные случаи, когда общий желчный проток впадал в антральный отдел желудка или пилорический канал. По данным большинства авторов, в 80% всех случаев фатеров сосок располагается в нисходящей части кишки, однако И. Б. Розанов (1965) отмечает, что имеющиеся в руководствах указания о месторасположении фатерова соска «посередине нисходящей части двенадцатиперстной кишки» - могут очень дезориентировать хирурга. Тем более что, по мнению автора, определить эту середину во время операции очень трудно. Хирургу очень важно знать точное расположение устья общего желчного протока. Об этом же пишет Kurt (1968), подчеркивая, что при коротком общем желчном протоке имеется большая опасность ранения его при операции.
Длина фатерова соска, по данным Poppel, Jacobson (1956), колеблется от 1 до 21 мм, а ширина - от 1 до 13 мм. Те же авторы и Smith (1963), Newman с соавт. (1958) указывают величину фатерова соска в среднем 3 - 5 мм, которая встречается в 64% случаев.
Общий желчный проток может открываться в нисходящей части двенадцатиперстной кишки выше или ниже и более кзади обычного места впадения (рис. 25).
Знать варианты расположения общего желчного протока необходимо потому, что при втором и третьем вариантах положения расширение его может создать вдавление на стенке нисходящей части двенадцатиперстной кишки.
Взаимоотношениям конечных отделов общего желчного и панкреатического протоков посвящено много работ. Наиболее часты следующие типы отношений: 1) в 55% случаев общий желчный и панкреатический протоки впадают в двенадцатиперстную кишку совместно, образуя общую ампулу фатерова соска. В этом случае мышечный аппарат сфинктера Одди полностью охватывает оба протока и закрывает их при сокращении; 2) второй тип взаимоотношений встречается в 33,6% случаев; при этом общий желчный и панкреатический протоки соединяются вблизи двенадцатиперстной кишки, и поэтому общая ампула отсутствует и устья обоих протоков открываются в слизистой кишки в фатеровом соске самостоятельно; 3) в таком варианте, встречающемся наиболее редко (около 4%), общий желчный и панкреатический протоки впадают в двенадцатиперстную кишку отдельно друг от друга на расстоянии 3 - 4 мм; 4) этот тип наблюдается в 7,6% случаев, когда общий желчный и панкреатический протоки сливаются друг с другом на большом расстоянии от фатерова соска. В нисходящую часть двенадцатиперстной кишки впадают общий желчный и панкреатический протоки. Чаще всего, (в 58 - 66,6% случаев) главный вирсунгианов проток поджелудочной железы и общий желчный соединяются вместе и косо проникают в кишку по заднемедиальной стенке в средней или реже нижней трети ее, проходя внутристеночно около 15 мм. В таких случаях в месте слияния протоков нередко образуется расширение - фатерова ампула. Poppel с соавт. (1953) считают, что основной функцией ампулы является создание возвышения, терминальной заслонки, которая защищает отверстие желчного и панкреатического протоков, предупреждая регургитацию - заброс в них кишечного содержимого.
В 33 - 42% случаев общий желчный и панкреатический протоки открываются в двенадцатиперстной кишке по соседству, изолированно, отдельными отверстиями в области фатерова соска. Естественно, что в этих случаях фатеровой ампулы не имеется. По данным С. С. Нестерова, фатерова ампула отсутствует и нечетко выражен фатеров сосочек в 20,2% случаев, а в 12,2% - ампулы нет, но фатеров сосочек определяется отчетливо.
Практический интерес представляют данные о строении мышечного аппарата общего желчного и панкреатического протоков и большого дуоденального соска (рис. 26).
По данным Н. И. Лепорского, мышечный аппарат фатерова соска, так называемого сфинктера Одди, не зависит от дуоденальной мускулатуры и состоит из трех отдельных мышечных пучков, имеющих циркулярное направление: а) наиболее мощного сфинктера общего желчного протока; б) продольного мышечного пучка в углу между общим желчным и панкреатическими протоками и в) пучка циркулярных и продольных мышц в самом фатеровом соске, вокруг ампулы фатерова соска. Подробно изучено строение мышц этой области Т. С. Королевой. Ими установлено, что в месте вхождения общего желчного и панкреатического протоков в двенадцатиперстную кишку имеется переход части мышечных волокон наружного продольного слоя кишки на стенки общего желчного и панкреатического протоков. Мышечные волокна, переходящие со стенки двенадцатиперстной кишки, имеют самую тесную связь с рядом циркулярных мышц этой области. Один слой таких циркулярных мышц расположен в интрамуральной части общего желчного протока, т. е. в ее интрапанкреатической части. Второй циркулярный мышечный жом располагается в области фатерова соска. Он охватывает циркулярно ампулу, без четких границ соединяется со сфинктером общего желчного протока и переходит на конечный отдел протока поджелудочной железы. Таким образом, данные анатомических исследований позволяют утверждать, что мышечный аппарат терминального отрезка общего желчного и панкреатического протоков состоит из продольных, поперечных и циркулярных мышечных волокон. При этом удается проследить несколько более мощных циркулярных жомов: а) жом, окружающий панкреатическую часть общего желчного протока; б) циркулярный жом в области большого дуоденального соска; в) циркулярный жом в терминальном отделе главного панкреатического протока. Факт существования тесных анатомических связей между мышцами стенки двенадцатиперстной кишки и протоков подтверждает тесное анатомофункциональное единство органов гепатопанкреатодуоденальной системы. В частности, приведенные выше анатомические данные могут объяснить некоторые физиологические наблюдения. Так, Menguy в эксперименте на животных наблюдал спазм сфинктера фатерова соска после введения морфина. Doubilet подтвердил подобное действие морфина у человека. Menguy объясняет этот феномен тем, что морфин вызывает длительную контрактуру гладкой мускулатуры двенадцатиперстной кишки, вследствие этого возникает и спазм сфинктера. В экспериментах было установлено, что морфин не вызывает сокращений гладких мышц других отделов желчных путей и желчного пузыря. Обращает внимание тот факт, что при некоторых патологических состояниях сфинктер может действовать вне связи с деятельностью мышц двенадцатиперстной кишки. Boyden отмечает, что благодаря продольным волокнам, переходящим на циркулярные мышцы сфинктера с мышечного слоя двенадцатиперстной кишки, происходит сокращение и напряжение фатерова соска.
Все сказанное выше ставит перед рентгенологом задачу точного определения локализации и изучения состояния фатерова соска и устья общего желчного протока. Однако до сих пор нет достоверных и не требующих хирургических манипуляций способов изучения фатерова соска.
Холедуоденография, проведенная у 170 больных, позволила у 160 из них (94,1%) получить четкое изображение фатерова соска.
При расположении фатерова соска на задней стенке нисходящей части двенадцатиперстной кишки его удается выявить только на рентгенограммах рельефа слизистой оболочки кишки в виде более или менее округлого просветления диаметром до 5 - 7 мм, в центре которого определяется маленькое точкообразное депо бариевой взвеси (рис. 27). Эту картину фатерова соска Liotta определяет как «спицы колеса», а Kurt такое изображение считает похожим на розетку.
Если фатеров сосок располагается ближе к внутренней стенке двенадцатиперстной кишки, то его изображение имеет вид выемки на внутреннем контуре нисходящей части кишки, к которой, наподобие веера, сходятся складки слизистой оболочки. Такая выемка на внутренней стенке обычно небольших размеров - 2 - 3 мм (рис. 28).
При локализации на внутренней стенке нисходящей части двенадцатиперстной кишки фатеров сосок имеет вид узуры с четким контуром протяженностью до 5 - 7 мм (рис. 29). В редких случаях фатеров сосок может иметь форму матки. Причем тело матки образует полость фатерова соска, рога - отверстия общего желчного и вирсунгианова протоков. На вариабельность формы и. размеров фатерова соска на рентгенограммах указывают Poppel, Jacobson (1956), считая нормальной величину его до 30 мм.
На основании данных холедуоденографии, подтвержденных оперативно, мы считаем, что такие размеры свидетельствуют о патологических изменениях в этой области.
Нередко на внутреннем контуре нисходящей части двенадцатиперстной кишки на дуоденограммах выявляется несколько изображений, подобных описанным выше, которые можно принять за изображение фатерова соска. Поэтому изображение устья общего желчного протока на рентгенограммах - единственный и точный признак, по которому можно с достоверностью выделить изображение фатерова соска (рис. 30).
В табл. 6 приведены данные о локализации фатерова соска в различных отделах двенадцатиперстной кишки, полученные при холедуоденографии у 160 больных.
Как следует из табл. 6, 96,4%, т. е. в подавляющем большинстве случаев, фатеров сосок располагается в нисходящей части двенадцатиперстной кишки и только в 3,6% - в других ее отделах. Наиболее частая локализация фатерова соска - средняя треть нисходящей части двенадцатиперстной кишки (62,4%).
При патологических состояниях размеры фатерова соска достигают, по нашим данным, 30 - 35 мм. Наибольшие размеры фатерова соска отмечены при стенозирующем папиллите, камнях терминального отрезка общего желчного протока и ампулы фатерова соска. Умеренное увеличение соска отмечено при хроническом панкреатите и камнях желчного пузыря. При опухолях поджелудочной железы также отмечено умеренное увеличение фатерова соска. При бескаменном холецистите фатеров сосок, как правило, не изменен.
Наши данные позволяют согласиться с мнением других авторов, согласно которым увеличение фатерова соска - признак поражения различных органов гепатопанкреатодуоденальной зоны (Виноградов, 1962; Розанов, 1965; Порембский, 1965; Варновицкий, 1966; Мазаев, Гришкевич, 1969 и др.).
В нормальных условиях на холедуоденограммах иногда удается получить изображение различных фаз работы сфинктера Одди (рис. 31, 32). Однако вариабельность формы фатерова соска и его соотношения с общим желчным протоком в норме обязывает проводить для этого точный и тонкий анализ всей серии холедуоденограмм в каждом конкретном случае.
При холедуоденографии удается довольно легко обнаружить органическое изменение фатерова соска, но значительно труднее выявить причины, вызвавшие его поражение.
На холедуоденограммах выявляется в ряде случаев следующая картина: фатеров сосок увеличен до 30 - 35 мм и образует краевой дефект наполнения как при тугом заполнении кишки бариевой взвесью, так и при введении воздуха. Контур фатерова соска, обращенный в просвет двенадцатиперстной кишки, гладкий. Форма увеличенного фатерова соска чаще всего овальная с вдавлением по наружной поверхности у места впадения общего желчного протока, как правило, расширенного, в нем долго задерживается контрастное вещество. Четкие гладкие контуры увеличенного фатерова соска свидетельствуют о доброкачественности его поражения. Стенка двенадцатиперстной кишки выше и ниже фатерова соска сохраняет свою эластичность.
В таких случаях при динамическом наблюдении в процессе лечения больных удается проследить уменьшение размеров фатерова соска, что позволяет говорить именно об отеке этой области в отличие от опухолевой инфильтрации при стабильности или прогрессировании изменений.
Мы изучали состояние фатерова соска при различных заболеваниях гепатопанкреатодуоденальной зоны, и в частности при хронических панкреатитах. Увеличение фатерова соска при хроническом панкреатите мы обнаружили у 38 больных из 135 исследованных. В 34 случаях отмечены четкие контуры фатерова соска. Отек фатерова соска при хроническом панкреатите выявлен у 25 пациентов, изменения обнаружены в 52,9% случаев установленного клинически и рентгенологически хронического панкреатита.
Увеличение фатерова соска, обусловленное отеком, четко выраженное при камнях, расположенных в терминальной части общего желчного протока и в ампуле фатерова соска. Значительно выраженные изменения в этой области вызывают необходимость проводить дифференциальную диагностику в связи с возможностью опухолевого поражения фатерова соска.
На трудность дифференциальной диагностики опухоли и отека фатерова соска указывают Jacquemet, Liotta (1963); Mallet-Guy (1965). Они считают, что вдавления на внутреннем контуре кишки величиной со сливу могут быть проявлением отека фатерова соска при камнях общего желчного протока, при вторичных воспалительных изменениях поджелудочной железы и сердечных отеках. Hess (1961), указывая на трудности дифференциальной диагностики, также отмечает, что вызванное камнями расширение общего желчного протока «всегда затрагивает без исключения общий печеночный и общий желчный протоки. Однако вдавления на внутренней стенке двенадцатиперстной кишки трудно дифференцировать».
М. М. Сальман (1967), Jacquemet, Liotta (1963), описывая трудности дифференциальной диагностики при злокачественных поражениях, доброкачественной опухоли и камнях фатерова соска отмечают, что отечность фатерова соска в сочетании с камнями в общем желчном протоке дает при дуоденографии лакуны в области фатерова соска. Лакуны могут иметь различный вид: большая вырезка на половине протяженности внутреннего контура нисходящей части кишки с глубиной около 1,5 см (такую картину можно принять за рак фатерова соска); неровное дно и, наконец, маленькая выемка с четкими контурами, более или менее срезающая край внутреннего контура (симптом полутени). Понятно, что при дуоденографии можно обнаружить только интраампулярные камни, вызывающие отек фатерова соска, иногда симулирующие опухоль фатерова соска. Для дифференциальной диагностики в таких случаях имеет большое значение обнаружение камней в протоках при холеграфии. При холедуоденографии, когда имеется возможность одновременного исследования желчевыделительной системы и двенадцатиперстной кишки, эта задача облегчается.
Приводим наше наблюдение. В клинику для обследования поступила больная 39 лет. Жалобы на резкие колющие боли в эпигастрии и обоих подреберьях с иррадиацией в спину. Похудание, слабость, отсутствие аппетита, желтуха, кожный зуд и обесцвеченный кал. Больна в течение полутора лет. Неоднократно обследовалась амбулаторно и в условиях стационара. При повторных рентгенологических исследованиях желудочнокишечного тракта и желчевыделительной системы патологических изменений не выявлено. Состояние постепенно ухудшалось, за один год потеряла в весе 20 кг, участились приступообразные боли в правом подреберье. В июле 1969 г. впервые появились желтуха, обесцвеченный кал и темная моча.
При поступлении видимые слизистые и кожа ярко-желтушной окраски, на коже следы расчесов. Живот мягкий, болезненный при пальпации. Печень и селезенка не пальпируются. Анализ крови: эритроциты 3 800 000, гемоглобин 75 ед., цветной показатель 0,98, лейкоциты 9000, палочкоядерные 10, сегментно-ядерные 64, лимфоциты 14, моноциты 12, реакция оседания эритроцитов 28 мм в час. Билирубин общий 6,7 мг% (прямой 4,4), трансаминаза 65 ед., диастаза в моче 512 ед., холестерин 293 мг%, амилаза 108 ед., в анализе мочи белок 0,099%, реакция на желчные пигменты слабоположительная, на уробилин положительная.
При рентгенологическом исследовании патологических изменений со стороны органов грудной клетки не выявлено. Пищевод и желудок не изменены. В луковице определяется стаз бариевой взвеси, петля двенадцатиперстной кишки несколько развернута, внутренний контур нисходящей части неровный. В средней трети ее отмечается дефект наполнения (образование) протяженностью 3 - 4 см с нечетким контуром. Складки слизистой в этой области отечны, четко не дифференцируются (рис. 33). Рентгенологическая картина позволила высказать предположение об опухоли фатерова соска или головки поджелудочной железы. Для уточнения характера изменений было целесообразно произвести одновременно внутривенную холеграфию в сочетании с релаксационной дуоденографией. Однако в связи с высокими цифрами билирубина от проведения холедуоденографии пришлось отказаться, и больной проведена релаксационная дуоденография. При этом выявлен дефект наполнения в нисходящей части двенадцатиперстной кишки полуовальной формы размером 2,5 х 3 см. Кроме того отмечалось вдавление по медиальному контуру нисходящей части кишки (рис. 34). Клинико-рентгенологические данные позволили расценить выявленные изменения как опухоль фатерова соска или отек его вследствие наличия камня. В пользу отека свидетельствовали четкие и гладкие контуры образования. Вечером после рентгенологического исследования у больной - появилась обильная рвота застойной желчью, а на следующий день при дефекации отошли 4 камня размером 5 - 6 мм.
После отхождения камней на фоне проводимого лечения антибиотиками и спазмолитическими средствами состояние больной несколько улучшилось. Уменьшилась желтушность кожных покровов. Билирубин постепенно снижался от 6,7 до 1,47 мг%. Диагноз опухоли фатерова соска был поставлен под сомнение. Повторное рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки позволило установить, что дефект наполнения в области фатерова соска уменьшился в размерах. Для окончательного решения вопроса о состоянии желчевыделительной системы, особенно терминального отрезка общего желчного протока и фатерова соска, проведена сочетанная холедуоденография. На холедуоденограммах обнаружено расширение общего печеночного и общего желчного протоков. Ширина общего желчного протока достигала 20 мм. Терминальный отрезок его заканчивался конусовидным сужением на протяжении 15 мм. Над местом сужения в общем желчном протоке выявлялись овальные просветления округлой формы размером в диаметре до 6 - 7 мм - конкременты (рис. 35). Желчный пузырь медленно заполнялся контрастной желчью, на дне пузыря также определялись мелкие конкременты. Дефект наполнения в области фатерова соска еще более уменьшился в размерах. По-прежнему определялось вдавление по медиальному контуру нисходящей части двенадцатиперстной кишки, обусловленное увеличением головки поджелудочной железы (рис. 36).
Заключение: камни желчного пузыря и общего желчного протока, отек фатерова соска, проявления хронического панкреатита.
Больная переведена в хирургическое отделение для оперативного вмешательства. На операции диагноз подтвердился - удален желчный пузырь с камнями и извлечены два камня из общего желчного протока. Головка поджелудочной железы оказалась увеличенной и плотной. Послеоперационное течение гладкое, контрольная холангиография через дренаж показала отсутствие камней в протоке и свободное поступление контрастного вещества в двенадцатиперстную кишку.
У всех наших больных с камнями в терминальном отрезке общего желчного протока отмечались значительное увеличение фатерова соска и его отек. В этих случаях дефект наполнения (отек размером от 10 до 30 мм имел гладкий и четкий контур) позволял в первую очередь предположить наличие доброкачественного образования фатерова соска. Обнаружение камней позволяло окончательно поставить правильный диагноз.
Дифференциально-диагностические трудности представляют доброкачественные стенозы фатерова соска, сопровождающиеся расширением общего печеночного и общего желчного протоков и увеличением фатерова соска. В качестве иллюстрации приводим следующее наблюдение.
Больной 55 лет поступил в клинику с диагнозом: хронический анацидный гастрит, колит. Жалобы на постоянные ноющие боли в подложечной области, не связанные с приемом пищи, горечь во рту, изжогу, неустойчивый стул. Анализ крови: эритроциты 4 400 000, гемоглобин 85 ед., цветной показатель 0,96, лейкоциты 4500, эозинофилы 3, палочкоядерные 2, сегментно-ядерные 52, лимфоциты 35, моноциты 7, реакция оседания эритроцитов 8 мм в час. Общий белок 7,63 г%, билирубин 0,96 мг%, холестерин 220 мг%, амилаза 66 ед. Рентгенологическое исследование: легочные поля без очаговых и инфильтративных изменений, сердце расположено обычно, увеличен левый желудочек, аорта развернута; пищевод не изменен. Желудок обычных размеров, складки слизистой не изменены. Перистальтика и эвакуация не нарушены. Луковица обычных размеров, в ней стаз бариевой взвеси. Верхняя горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки удлинена. Петли тонкой кишки заполнены контрастным веществом неравномерно.
Заключение: бульбостаз, удлинение верхней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки, дискинезия тонкой кишки.
При холецистографии тень желчного пузыря слабой интенсивности. При внутривенной холеграфии отмечается расширение желчных протоков, в общем желчном протоке видна контрастная желчь на протяжении двух часов после введения препарата. Желчный пузырь слабой интенсивности, конкрементов не определяется. Больному проведена холедуоденография. На холедуоденограммах выявляются расширенные общий печеночный и общий желчный протоки, ширина холедоха достигает 17 мм, терминальный отрезок холедоха тупой (рис. 37). Желчный пузырь расположен обычно, конкрементов не выявляется. На внутренней стенке нисходящей части кишки вдавление, обусловленное увеличением головки поджелудочцой железы. Фатеров сосок увеличен. На холеграммах через 60 и 90 минут после введения атропина остается стабильной тень общего желчного протока (рис. 38).
Заключение: стеноз фатерова соска, хронический панкреатит.
Стеноз фатерова соска у этого больного развился без наличия камней желчевыделительной системы и без нарушения оттока желчи.
В другом нашем наблюдении стеноз фатерова соска сопровождался периодически возникающими желтухами. При холедуоденографии у этого больного были обнаружены камни в желчном пузыре, расширение желчных протоков до 22 мм в диаметре и сужение терминального отрезка общего желчного протока. В расширенных желчных протоках конкрементов не выявлено. Во время операции холецистэктомии произведено бужирование фатерова соска до полной его проходимости.
Доброкачественные заболевания терминального отрезка общего желчного протока и фатерова соска встречаются, по-видимому, чаще, чем это находит отображение в литературе. Так, Виноградов. (1962) пишет, что он наблюдал стенозы фатерова соска в 17% сфинктеротомий и что статистические данные о частоте стенозов фатерова соска разнообразны и бывают неверны, так как часто не диагностируются.
Понятие стеноза фатерова соска в достаточной степени условно, так как в большинстве случаев процесс затрагивает не только фатеров сосок в анатомическом смысле, но и терминальный отрезок общего желчного протока. Многие авторы называют стенозы оддитами или болезнью Одди. Но для практической клинической работы это различие, как и выделение первичных и вторичных форм, имеет второстепенное значение. Клиническая симптоматология стенозов фатерова соска не дает возможности дифференцировать это заболевание с желчнокаменной болезнью, и только тщательное рентгенологическое исследование помогает установить истинную природу заболевания. Из всех рентгенологических методик именно холедуоденография дает наиболее точную диагностику этого заболевания.
Хотя мы и наблюдали развитие стеноза фатерова соска без наличия конкрементов в желчевыделительной системе, приходится согласиться с мнением многих авторов, что в развитии этих патологических изменений и в нарушении функции сфинктера Одди конкременты общего желчного протока играют решающую роль. Об этом пишут В. В. Виноградов (1962), В. М. Ситенко и А. И. Нечай (1962), Е. В. Смирнов и С. Д. Попов (1969), Б. М. Штерн и Н. А. Пострелов (1970) и др.
Так, Hess считает, что стенозирующий папиллит встречается в 59% случаях при наличии камней в желчном протоке и в 29% при наличии камней в желчном пузыре; по мнению Mallet-Guy, частота такого поражения у исследованных лиц 7 - 10%. Е. В. Смирнов и С. Д. Попов приводят пример возникновения стриктуры в терминальном отрезке общего желчного протока на почве длительного пребывания камней в протоке. Мы согласны с мнением Б. М. Штерн и Н. А. Пострелова, что камни желчных путей током желчи перемещаются в ампулярный отдел общего желчного протока и проникают через сфинктер в двенадцатиперстную кишку. В результате повторяющихся травм мышечного аппарата сфинктера Одди и развиваются фиброз и рубцовый стеноз фатерова соска. Roux (1964) в 611 случаях хирургических вмешательств при желчнокаменной болезни наблюдал папиллиты у 100 больных. У 59 пациентов папиллиты были связаны с камнями желчного пузыря, а у 41 - непосредственно с камнями общего желчного протока.
И. М. Тальман (1963) пишет, что нарушение оттока желчи в двенадцатиперстную кишку может вызвать оддиты, фиброз сфинктера Одди и стеноз фатерова соска. При этом он отмечает, что не всегда можно отличить функциональные нарушения от органических, нередко они сочетаются.
Н. А. Захаров (1964) на основании экспериментальной работы на собаках предполагает, что в возникновении желчнокаменной болезни первичная роль принадлежит стенозу терминального отрезка общего желчного протока. Автор указывает, что вначале возможен спазм сфинктера Одди вследствие рефлекторного воздействия с последующим переходом в стеноз фатерова соска.
Так как камни и дискинезии желчевыделительной системы, как правило, сопутствуют друг другу, принято считать, что в возникновении спазма сфинктера Одди большую роль играют камни в желчных путях, которые, перемещаясь, повреждают эпителий желчных путей, а также являются причиной воспаления желчных ходов; воспалительный же процесс в свою очередь служит причиной спазма сфинктера Одди.
Склероз сфинктера Одди без желчнокаменной болезни, как мы уже отмечали, встречается относительно редко. В. М. Ситенко и А. И. Нечай считают возможным существование описанного Дель Валле так называемого склероретрактильного папиллооддита на почве длительного спазма и без наличия камней в протоках. Priton (1968) описывает четыре случая склероза сфинктера Одди без желчнокаменной болезни. По его мнению, клинически склерозирующий оддит протекает как холелитиаз. При этом внутривенная холеграфия не дает убедительных признаков, по которым можно определить характер поражения терминального отрезка общего желчного протока. Проксимальные отделы желчных протоков расширены, камней в них не определялось. У двух больных оддит развился на почве воспалительных изменений и у двух - из-за парафатериального дивертикула. Холедуоденография позволяет диагностировать органические изменения в области фатерова соска. К последним прежде всего нужно отнести стенозирующий папиллит. Убедительным примером расширения общего желчного протока в результате рубцово-воспалительных изменений его-терминального отрезка и фатерова соска, выявленных при холедуоденографии, является описанный ниже случай.
Больная 56 лет поступила в клинику с диагнозом: хронический ахилический гастрит. Больна с 1958 г., когда впервые появились приступы болей в правом подреберье. В 1959 г. произведена холецистэктомия. После операции четыре года самочувствие хорошее. С 1964 г. снова появились боли в правом подреберье, усиливающиеся при нарушении диеты, тошнота, слабость. С этими явлениями больная госпитализирована для обследования и лечения. Анализ крови: эритроциты 4 000 000, гемоглобин 78 ед., цветной показатель 0,97, лейкоциты 5000, эозинофилы 1, палочкоядерные 1, сегментно-ядерные 50, лимфоциты 42, моноциты 6, реакция оседания эритроцитов 5 мм в час. Билирубин 0. 74 мг%, холестерин 220 мг%, амилаза 114 ед., диастаза в моче 64 ед. Результаты рентгенологического исследования: легочные поля без очаговых и инфильтративных изменений, сердце расположено обычно, в косых проекциях отмечается увеличение левого желудочка, аорта не изменена; желудок обычных размеров, смещаем; пищевод не изменен; перистальтика и эвакуация не нарушены. Луковица обычных размеров, в ней стаз бариевой взвеси, прохождение бариевой взвеси по двенадцатиперстной кишке ускорено.
Заключение: бульбостаз, дискинезия двенадцатиперстной кишки.
На холедуоденограммах видны расширенные общий печеночный и общий желчный протоки, диаметр общего желчного протока достигает 16 - 17 мм, терминальный отрезок его сужен, несколько деформирован (рис. 39). Конкрементов в протоках не выявляется. На внутренней стенке нисходящей части кишки определяется вдавление, обусловленное увеличением головки поджелудочной железы, ампула фатерова соска увеличена, вытянута (рис. 40), после введения атропина (через 60 минут) тень общего желчного протока остается стабильной (рис. 41).
Заключение: проявления стенозирующего папиллита и хронического панкреатита.
Стенозирующий папиллит, по-видимому, развивается медленно и поэтому приводит к значительному расширению желчных протоков (20 мм и более). Мы согласны с Caroli, что диагноз стенозирующего папиллита можно ставить, если имеются следующие симптомы: 1) выраженное расширение общего желчного и общего печеночного протоков; 2) заполнение желчных протоков продолжается более двух часов; 3) протоки остаются заполненными контрастной желчью, несмотря на введение спазмолитиков.
Gaebel, Teschendorf (1954) указывают, что при папиллите наблюдается остроконечно впадающий в двенадцатиперстную кишку общий желчный проток, который в области фатерова соска принимает вид запятой. Henrard, Arianoff (1959) считают, что если контрастное вещество в течение двух часов не проходит в двенадцатиперстную кишку, то можно предполагать стеноз фатерова соска, а Chudacek, Spinka (1963) пишут, что интенсивное и слишком длительное заполнение острозаканчивающегося, закругленного терминального отрезка общего желчного протока служит верным рентгенологическим признаком стенозирования сфинктера Одди или гипертензии.
У всех наших больных со стенозирующим папиллитом желчные протоки оказались расширенными до 20 мм, а терминальный отрезок его концентрически суженным, конусовидным, с диаметром просвета до 3 мм, чаще 1 - 2 мм. Фатеров сосок был увеличен у всех пациентов. После внутривенного введения атропина рентгенологическая картина желчных протоков оставалась стабильной. Наш опыт исследования позволяет считать, что признаками стенозирующего папиллита на холедуоденограммах являются:
1) циркулярное конусовидное сужение терминального отрезка общего желчного протока;
2) расширение проксимальных отделов общего печеночного и общего желчного протоков;
3) увеличение и отек фатерова соска;
4) длительная задержка контрастного вещества в желчных путях, несмотря на внутривенное введение спазмолитиков.
С помощью холедуоденографии нами у 12 больных установлен стенозирующий папиллит. У двух из них стеноз фатерова соска был самостоятельным поражением, т. е. без желчнокаменной болезни.
На основании сказанного можно сделать следующие выводы.
1. Выявление фатерова соска и патологических изменений в нем с достоверностью возможно только при сочетанном исследовании желчевыделительной системы и двенадцатиперстной кишки, т. е. при холедуоденографии.
2. Обнаружение конкрементов в терминальном отрезке общего желчного протока указывает на доброкачественный характер поражения фатерова соска.
3. Стеноз фатерова соска развивается обычно при длительном присутствии камней в терминальном отрезке общего желчного протока, но может возникнуть и без холелитиаза.
4. Изменения фатерова соска - частый диагностический признак различных заболеваний органов гепатопанкреатодуоденальной зоны.
5. Выявление стенозирующего папиллита возможно при холедуоденографии.
Рак фатерова сосочка относится к редким онкологическим заболеваниям. По статистическим данным, диагноз ставится в 6% случаев от всех злокачественных опухолей желудочно-кишечного тракта.
Описание болезни
Фатеров, или большой дуоденальный сосочек, расположен в самом начале двенадцатиперстной кишки. Он выглядит в виде возвышения над внутренней поверхностью органа - не больше 1 см. Фатеров сосок предупреждает вброс содержимого кишечника в протоки поджелудочной железы и желчные пути.
Онкопроцесс в его области формируется из эпителиальных клеток двенадцатиперстной кишки либо общего эпителия панкреатических и желчных протоков. Длительное время болезнь остается скрытой. Из-за медленного прогрессирования метастазы патологии часто диагностируются вместе с первыми симптомами карциномы.
Развитие опухолевого процесса угрожает нормальным пассажем пищеварительных соков и желчи, нарушениями в работе желудочно-кишечного тракта и обтурационной желтухой. Лечение должно быть исключительно хирургическим - необходимо во время вмешательства в полном объеме убрать возникший очаг онкоклеток, достигается это с помощью таких методов, как гастропанкреатодуоденальная резекция, папиллэктомия, дуоденэктомия и паллиативные операции. Консервативная терапия не дает желаемого эффекта, поэтому практически не применяется.
Код онкозаболевания согласно МКБ-10: С24.1 Злокачественное новообразование ампулы фатерова сосочка.
Причины и группа риска
Доподлинно неизвестно, что конкретно приводит к развитию ракового процесса в фатеровом сосочке. Онкологи выделяют несколько факторов, которые могут быть предполагаемыми причинами данного заболевания:
Предположительно в группу риска по заболеванию входят пожилые лица - средний возраст выявления патологии составляет 54 года. У детей недуг практически не встречается, то же самое можно сказать и о женщинах. Основными пациентами онкологов становятся мужчины с хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта и алкогольной зависимостью.
Также стоит отметить, что риск столкнуться с онкопоражением фатерова сосочка всегда будет у лиц с неблагоприятной наследственностью. Если в семье ранее встречались такие заболевания, высока вероятность их передачи из поколения в поколение.
Симптомы
Клиническая картина заболевания проявляется довольно рано - самым первым ее признаком становится механическая желтуха. При этом недуг прогрессирует медленно, в связи с чем есть все шансы своевременно заметить проблему и приступить к немедленному лечению.
Специфические симптомы:
- Механическая желтуха. Кожа и слизистые окрашиваются в характерный цвет, обесцвечивается кал и темнеет моча.
- Кожный зуд провоцирует непроходимость желчных протоков.
- Боли в эпигастрии и правом подреберье. Имеют ноющий постоянный характер, не связаны с приемом пищи.
- Диарея. Протекает болезненно с признаками метеоризма и вздутия живота. Фекалии имеют крайне неприятный запах и глинистую консистенцию.
- Кровотечение. Целостность сосудов нарушается из-за роста опухоли. Это осложнение при раке фатерова сосочка приводит к развитию рвоты с примесью крови и окрашиванию каловых масс в черный цвет.
- Увеличение селезенки и печени. Возникают боли и тяжесть в правом подреберье, усиливающиеся со временем.
- Печеночные колики. Достаточно часто рак в зоне фатерова сосочка приводит к закупорке желчных протоков и образованию камней в желчном пузыре, что провоцирует резкие кинжальные боли даже в состоянии покоя, тошноту и рвоту.
Последний симптом серьезно осложняет диагностику патологического процесса, в связи с чем он может оказаться запущенным.
Общие признаки:
- Снижение веса. В отличие от других онкозаболеваний, при раке фатерова сосочка падение массы тела наблюдается рано и стремительно, что можно объяснить нарушением всасываемости питательных веществ и витаминов в двенадцатиперстной кишке.
- Ухудшение состояния кожи, волос и ногтей. Как и в предыдущем случае, вызвано недостатком ценных микроэлементов.
- Слабость, утомляемость, сонливость.
- Повышение температуры тела до 38 °С.
- Выраженный болевой синдром, основная локализация дискомфорта - подлопаточное пространство спины.
Общие симптомы обычно встречаются на поздних стадиях онкологии и связаны с распространением метастазов.
Классификация международной системы TNM
Рассмотрим в следующей таблице, как выглядит международная классификация по TNM, справедливая для такого состояния, как рак фатерова сосочка.
Рассмотрим резюме к перечисленным в таблице параметрам опухолевого процесса.
Т - первичная опухоль:
- Т1 - новообразование менее 1 см, ограничено ампулой Фатера;
- Т2 - опухоль более 2 см, распространяется за пределы сосочка;
- Т3 - онкоклетки карциномы поражают поджелудочную железу в полном объеме;
- Т4 - опухоль затрагивает окружающие органы системы, дает метастазы.
N - поражение регионарных лимфоузлов:
- N0 - данных нет;
- N1 - злокачественный процесс распространяется в соседние лимфоузлы.
М - отдаленные метастазы:
- М0 - отсутствуют;
- М1 - диагностируются в разных органах и системах.
Стадии
Как и большинство онкологических заболеваний, раковые опухоли фатерова сосочка делятся на четыре этапа развития. Поговорим о них в следующей таблице.
| Стадии | Описание |
|---|---|
| I | Опухоль расположена строго в ампуле большого дуоденального сосочка и не выходит за его пределы. Симптоматика заболевания и метастазы отсутствуют. |
| II | Новообразование прорастает в поджелудочную железу и двенадцатиперстную кишку, оно достигает 2 см в диаметре. Метастазов нет, но появляются первые признаки онкопроцесса, по которым можно заподозрить рак. |
| III | Опухоль значительно увеличивается в объеме, в связи с чем клиническая картина патологии усиливается. Отмечаются метастазы в регионарных лимфоузлах. |
| IV | Карцинома выходит в брюшную полость и активно поражает близлежащие органы. Состояние пациента резко ухудшается. Выявляются регионарные и отдаленные метастазы. |
Виды, типы, формы
По гистологическому строению, злокачественные новообразования фатерова сосочка бывают следующих форм:
- Папиллярная аденокарцинома. Состоит из клеток железистого эпителия, имеет наиболее благоприятный прогноз.
- Скиррозная. Стромальная плотная опухоль, характеризующаяся мелкоклеточным фиброзным строением и крайне агрессивным течением.
- Плоскоклеточная. Состоит из клеток плоского эпителия, быстро поражает соседние лимфоузлы и прилегающие ткани, в большинстве случаев имеет неблагоприятный прогноз.
- Метапластическая. Опухоль состоит из крупных клеток плоского эпителия с признаками ороговевания и без них. Встречается менее чем в 1% клинических случаев, преимущественно у лиц пожилого возраста.
- Слизистая. Также эта форма карциномы называется коллоидной или муцинозной, для нее свойственен недифференцированный тип с первых стадий онкопроцесса. Прогноз, как и в предыдущих случаях, негативный.
Раковые опухоли фатерова сосочка отличаются медленным латентным ростом, по характеру которого новообразования классифицируются на несколько видов:
- Экзофитные. Встречаются в 34% случаев, опухоль растет в просвет двенадцатиперстной кишки, провоцируя раннее начало желтухи и кишечной непроходимости.
- Эндофитные. Составляют 20% случаев, новообразование устремляется из пораженного органа в брюшную полость, быстро охватывая онкологическим процессом соседние анатомические структуры - поджелудочную железу, печень и т.д., что приводит к развитию соответствующей симптоматики.
- Смешанные, или экзофитно-эндофитные. Диагностируются в 46% случаев. Комбинированный рост опухоли встречается чаще всего, при этом в 94% клинических ситуаций первым признаком патологии становится механическая желтуха.
Диагностика
Обследование при подозрении на развитие рака фатерова сосочка осложняют неспецифические симптомы заболевания. В ходе диагностики врач берет во внимание жалобы пациента, учитывает данные физикального осмотра, результаты рентгенографии, холангиографии, фиброгастродуоденоскопии, дуоденального зондирования и прочих методов. При проявлениях желтухи оценивается титр билирубина и наличие или отсутствие стеркобилина в каловых массах больного. При запущенной форме карциномы фатерова сосочка в общем анализе крови диагностируется анемия.
Наиболее информативным методом обследования считается дуоденальное зондирование. При изучении полученного биоматериала специалист может обнаружить в нем следы крови, клетки неоплазии и ферменты поджелудочной железы, что непосредственно указывает на развитие злокачественного процесса в органе.
На рентгеновских снимках признаки онкологии в большом дуоденальном соске проявляются в виде неровных контуров либо в дефектном наполнении просвета двенадцатиперстной кишки или ее непроходимости. Также указать на рост опухоли могут деформированные желчные протоки в области, близкой к ампуле Фатера.
В ходе фиброгастродуоденоскопии врач может отметить наличие постороннего новообразования и провести эндоскопический забор биоптата с подозрительных участков органа. Биопсия с дальнейшим гистологическим анализом позволяет подтвердить предполагаемый диагноз, определить тип опухоли и подобрать оптимальную тактику лечения в ее отношении.
Дифференциальная диагностика рака фатерова сосочка должна быть проведена с такими заболеваниями, как гепатит, панкреатит, карцинома головки поджелудочной железы и желчных путей.
Лечение
Хирургия. Основной способ борьбы с патологией, объем и характер хирургического вмешательства напрямую зависят от площади распространения онкопоражения. Операции могут быть радикальными и паллиативными.
Паллиативные операции основываются на различных вариантах установки анастомозов, которые дают возможность нормализовать отток желчи, предупредить компрессионное давление опухоли на двенадцатиперстную кишку, устранить кишечную непроходимость.
Радикальные хирургические вмешательства относятся к сложным операциям, которые выполняются после тщательной диагностики. Чтобы получить на них разрешение, состояние здоровья пациента должно соответствовать таким параметрам, как допустимая степень истощения организма, показатели жизненной емкости легких и пульса, титр белков и пр.
Лицам с раком дуоденального сосочка при отсутствии противопоказаний к хирургическому лечению, как правило, назначается гастропанкреатодуоденальная резекция пораженных тканей. Если проведение такой операции невозможно из-за наличия ограничений, выполняются условно радикальные вмешательства, например, дуоденэктомия, папиллэктомия и экономная панкреатодуоденальная резекция.
Химиотерапия. Малоэффективный вид лечения при раке фатерова сосочка, поэтому метод назначается нечасто, в основном до и после оперативного лечения. В первом случае цитостатические средства подавляют рост опухоли и уменьшают ее размеры, во втором уничтожают оставшиеся в операционном поле злокачественные клетки. При химиотерапии применяются такие лекарственные средства, как Митомицин, Фторурацил и Ифосфамид.
Лучевая терапия. Применяется, только если предстоит лечение без операции, чтобы улучшить прогноз выживаемости. Эффективность облучения отмечается всего в 35% клинических случаев. Метод, как правило, используется наружно, введение радиоактивных компонентов в полость двенадцатиперстной кишки непосредственно к опухолевому процессу выполняется редко ввиду низкой результативности терапии и высокого риска развития побочных действий и осложнений.
Народное лечение. При злокачественных опухолях фатерова сосочка не практикуется. В сети, средствах СМИ и от знакомых человек может узнать о способах борьбы с заболеванием с помощью различных лекарственных трав и продуктов животного происхождения, но пользоваться этими рецептами без ведома врача крайне нежелательно. Подобный подход способен навредить основному лечению и усугубить течение онкопроцесса, поэтому не стоит ставить эксперименты над собственным здоровьем - доверить его лучше профессионалу.
Метастазирование
Регионарное поражение лимфоузлов метастатическим процессом отмечается в 47% клинических случаев. Чаще всего злокачественные изменения диагностируются в задних парапанкреатических (33%) и брыжеечных (14%) узлах. В перигастральных узлах атипичные клетки не были выявлены ни разу.
В отдаленные органы карцинома фатерова сосочка метастазирует исключительно на последней стадии онкозаболевания. Поражению в первую очередь подлежат органы пищеварительного тракта, дыхательная и мочеполовая системы. Наличие метастазов усугубляет клиническую картину онкопатологии и значительно ухудшает общий прогноз выживаемости - практически 100% людей с отдаленными метастатическими опухолями не преодолевают 5-летний порог выживаемости.
Процесс восстановления
После оперативного лечения пациент наблюдается тремя специалистами - онкологом, хирургом и гастроэнтерологом. Ввиду сложности хирургического вмешательства, восстановление может затянуться на длительное время - на реабилитацию порой уходят месяцы. На этом этапе, в зависимости от клинической картины, назначается симптоматическое лечение, направленное на облегчение и снятие проявлений патологии.
Поскольку злокачественным процессом оказываются затронуты двенадцатиперстная кишка и поджелудочная железа, в период реабилитации необходима диета. Рекомендации при этом будут индивидуальны для каждого пациента. В первые дни после операции назначается парентеральное питание - через вену, затем больной переводится на щадящий стол - максимально измельченную легкоусвояемую пищу, сбалансированную по составу. С помощью диеты предполагается предупредить развитие такого осложнения, как кахексия - истощение организма, на фоне которого противоопухолевый иммунитет практически перестает сопротивляться онкологии.
При неблагоприятном прогнозе и невозможности радикального оперативного вмешательства, назначаются паллиативные мероприятия, в первую очередь направленные на снижение болевого синдрома. Достигается это путем подбора качественных анальгетиков и эндоскопической декомпрессии желчных протоков.
Течение и лечение заболевания у детей, беременных и кормящих, пожилых
Дети. В детском возрасте заболевание практически не встречается, поэтому случаев злокачественного поражения фатерова сосочка среди маленьких пациентов описано крайне мало. Онкологи не исключают, что симптоматика недуга имеет те же специфические признаки, первичным из которых становится механическая желтуха.
Лечение онкопроцесса зависит от стадии, на которой выявлено заболевание. Радикальные оперативные вмешательства могут остановить злокачественный процесс и оказать положительное влияние на прогноз выживаемости. Задача родителей - вовремя заметить ранние признаки патологии и обратиться к врачу с возникшими жалобами. Только в этом случае возможен правильно поставленный дифференциальный диагноз и своевременно начатое лечение.
Беременные. Столкнувшись с опоясывающими болями, желтушностью склер и кожных покровов, тошнотой и рвотой, будущая мама не должна медлить с обращением к врачу. Перечисленные симптомы не стоит списывать на беременность, поэтому важно как можно скорее проанализировать сложившуюся ситуацию, выяснить диагноз и приступить к соответствующей терапии.
Поскольку раковая опухоль может прогрессировать медленно, иногда врачи откладывают лечение на послеродовый период. Если ждать нельзя, оперативное вмешательство может быть выполнено немедленно, но без проведения химио- и лучевой терапии с учетом имеющегося риска для плода. Вопрос о прерывании беременности решается вместе с врачом в индивидуальном порядке, заставить женщину пойти на аборт специалист не имеет права - его мнение может носить только рекомендательный характер, зависящий от сложившейся клинической ситуации.
Осложнениями онкологии для будущей мамы может стать повышенный риск самопроизвольного прерывания беременности, пороки развития и внутриутробная гибель плода, преждевременное начало родовой деятельности, в исключительных случаях - распространение метастазов в тело нерожденного ребенка. Прогноз выживаемости для женщин в положении не отличается от других пациентов.
Кормящие. Грудное вскармливание и лечение онкозаболеваний - несовместимые понятия, поэтому врачи настоятельно рекомендуют прервать лактацию и перевести малыша на искусственное питание. Связано это с тем, что в материнское молоко могут попасть частички лекарственных средств и радиоактивные компоненты, совершенно ненужные и небезопасные для организма ребенка. Чтобы не подвергать его лишнему риску, женщина должна прекратить кормление грудью и приступить к лечению основного заболевания.
Пожилые. Раковый процесс в фатеровом сосочке чаще встречается у лиц преклонного возраста, преимущественно среди мужчин старше 54 лет. Оперативное лечение у этой группы пациентов обычно носит паллиативный характер, так как в большинстве случаев они впервые обращаются к врачу с запущенными формами карциномы, регионарными и отдаленными метастазами, сопутствующими осложнениями.
В связи с этим прогноз выживаемости в пожилом возрасте резко падает. Подавляющий процент пациентов не преодолевает порог в 24 месяца.
Лечение рака фатерова сосочка в России и за рубежом
Предлагаем узнать, как проводится борьба с карциномой фатерова сосочка в разных странах.
Лечение в России
В зависимости от своевременности поставленного диагноза отечественные онкологи подбирают оптимальную схему лечения. При небольших опухолях в самом начале заболевания врачи выполняют хирургические вмешательства, заключающиеся в иссечении ампулы Фатера. На II и III стадиях недуга проводится панкреатодуоденальная резекция пораженных тканей, при этом послеоперационная летальность среди пациентов составляет 9%, а 5-летняя выживаемость - 43%.
В 90-е годы прошлого столетия российские онкологи разработали технику эндоскопического удаления раковой опухоли фатерова сосочка. Было отмечено, что у первых 60 пациентов, прошедших подобное хирургическое вмешательство, рецидивы онкологии возникли в 25 случаях из 60 через 7–9 месяцев. Одновременно с этим специалисты выяснили, что химиотерапия и облучение не оказали определенного влияния на продолжительность жизни пациентов и их выздоровление.
Ввиду того, что заболевание встречается редко, отечественные химиотерапевты не обладают достаточным опытом в его лечении. Известно лишь, что в 15% случаев эффективность показывает Митомицин, а в 25% - комбинация Митомицина, Фторурацила и Изофосфамида.
Стоимость однократного вливания перечисленных препаратов в российских онкоклиниках составляет от 5 тыс. руб., один сеанс радиотерапии - от 4,5 тыс. руб. Цена оперативного вмешательства начинается от 150 тыс. руб. и зависит от стадии онкопроцесса, наличия метастазов и других осложнений заболевания.
- Клиника хирургии и колопроктологии МГМУ им. И.М. Сеченова, г. Москва. Лечение рака проводится по принципам функционально-сохраняющей радикальной хирургии. Операции выполняются бесплатно на основании квоты, платно или по системе ОМС.
- Оказывает квалифицированную платную и бесплатную онкологическую помощь нуждающимся пациентам, в том числе при раке фатерова сосочка.
Рассмотрим отзывы к перечисленным клиникам.
Валентина, 56 лет. «У мужа диагностировали злокачественную опухоль в двенадцатиперстной кишке. Он лечился в МГМУ имени Сеченова. Стадия оказалась запущенной, поэтому прогноз изначально был нехорошим. После операции рецидив рака возник через 7 месяцев, сейчас проходит повторный курс лечения в той же клинике, спасибо врачам за участие».
Алина, 31 год. «В Ленинградском онкодиспансере от онкологии умерла моя бабушка. У нее было поражение фатерова соска. Врачи объяснили, что болезнь редкая, трудно диагностируемая, поэтому часто процесс оказывается запущенным и помочь таким пациентам невозможно. В любом случае клинику рекомендую».
Лечение в Германии
С помощью инновационных методов борьбы с онкологией опухоли фатерова сосочка в немецких клиниках успешно излечиваются с помощью прогрессивных хирургических, иммунологических и биологических подходов. Врачи Германии сопровождают каждого пациента с момента обращения в медучреждение до выписки из него. Составление индивидуального плана терапии дает возможность повысить результаты лечения патологии.
В немецких клиниках после удаления опухолевого образования в двенадцатиперстной кишке проводится введение иммунных клеток или трансплантация стволовых клеток в организм человека для ускорения процесса восстановления. Согласно отзывам пациентов, подобный подход способствует более быстрому возвращению к привычной жизни и снятию симптомов недуга.
После основного этапа лечения в немецких клиниках каждому человеку назначается курс реабилитации. Он заключается не только в проведении определенных процедур, но и в качественном уходе и организации бытовых комфортных условий для пациента.
Диагностика рака фатерова сосочка в Германии основана на следующих моментах:
- консультация онколога - 700 €;
- анализы крови - 500 €;
- УЗИ и КТ брюшной полости - 3 тыс. €;
- ультрасонография - 1,6 тыс. €;
- дуоденоскопия - 2 тыс. €;
- биопсия с гистологическим анализом - 2 тыс. €.
На основании данных диагностики немецкие онкологи составляют индивидуальную схему лечения, зависящую от клинической картины онкопроцесса. Терапия проводится с использованием новейших методик и современного медицинского оборудования. Стоимость лечения рака фатерова сосочка в Германии составляет от 30 тыс. у. е.
В какие медучреждения можно обратиться?
- В стенах онкологического отделения большинство пациентов получают результативное лечение онкозаболеваний различного генеза. Врачи клиники принимают непосредственное участие в разработке передовых технологий в борьбе с раком.
- Университетская клиника г. Франкфурта. В данное медучреждение чаще попадают лица со сложными онкологическими диагнозами и поздними стадиями рака. Здесь предлагаются новейшие методы борьбы с онкозаболеваниями, которые практически не оставляют шансов недугу.
Рассмотрим отзывы к перечисленным медучреждениям.
Нина, 47 лет. «В клинике города Гейдельберга от онкологии фатерова соска лечился мой муж. Большое спасибо врачам, которые помогли снять страшный диагноз и подарить ему веру в будущее. Всем рекомендую сюда обращаться!»
Людмила, 49 лет. «Моя сестра заболела раком двенадцатиперстной кишки. В клинике г. Франкфурта ей провели операцию, иммунотерапию и облучение, состояние значительно улучшилось. Это было в 2015 году, сейчас возник рецидив, опухоль выросла снова. Чувства смешанные - хочется и похвалить немецких врачей, но почему все вернулось на круги своя и снова нужно тяжелое сложное лечение?.. Несмотря на это, клинику рекомендую».
Лечение рака фатерова сосочка в Израиле
Российские онкологи утверждают, что чем раньше будет убран злокачественный процесс в области фатерова сосочка, тем лучше. Израильские врачи с этим мнением не согласны. Они уверены, что тактика онкологической помощи напрямую зависит от стадии развития опухоли.
Если новообразование распространилось на регионарные лимфатические узлы и в брюшину - область брыжейки, - лечение обязательно следует начинать с химиотерапии. Вот почему важна тщательная диагностика, ключевыми моментами которой являются:
- консультация квалифицированного онколога - 600$;
- ПЭТ КТ (позволяет точно определиться со стадией онкопроцесса и наличием метастазов) - 2 тыс. $;
- МРТ брюшной полости - 1550$;
- гастроскопия в процессе медикаментозного сна - 1140$;
- анализы крови – 350$.
Стоимость лечения рака фатерова сосочка в израильских клиниках составляет от 81 до 86 тыс. $. В эту сумму входит консультация профессора, хирургическое вмешательство, химио- и иммуннотерапия, гистохимия и гистопатология удаленного новообразования, расходные материалы и 14-дневное пребывание в клинике после операции.
В какие медучреждения можно обратиться?
- Клиника «Ассаф Арофэ», г. Тель-Авив. В ее стенах могут получить онкологическую помощь не только граждане Израиля, но и иностранные пациенты. В клинике активно внедряются в практику инновационные методы терапии и лекарственные препараты, проводятся экспериментальные способы лечения, что наиболее актуально для лиц с неизлечимыми злокачественными недугами.
- Клиника им. Хаима Шиба, г. Рамат-Ган. Помимо стандартных, здесь применяются инновационные методики безоперационного и хирургического лечения онкологии. Также можно отметить высокое качество оказываемой специализированной помощи лицам со злокачественными опухолями.
Рассмотрим отзывы о перечисленных клиниках.
Валерия, 36 лет. «Было сложно принять свой диагноз, но я решила бороться до конца. В сети связалась с клиникой «Ассаф Арофэ» в Тель-Авиве, и мне было выслано приглашение. Обследование подтвердило опухоль в двенадцатиперстной кишке, сразу же была предложена операция. Все прошло успешно».
Алексей, 45 лет. «У брата выявили рак в фатеровом соске. Он лечился в Израиле в клинике Хаима Шиба. Поначалу все шло благополучно, но по возвращении домой случился рецидив - новая опухоль в поджелудочной железе. Сейчас он наблюдается в Москве, его готовят к операции. Возможно, израильская медицина значительно превосходит нашу, но мое мнение, что не стоит ехать за тридевять земель за неизвестным результатом».
Осложнения
Рассмотрим основные виды последствий, к которым может привести злокачественная опухоль фатерова сосочка:
- Механическая желтуха - более чем в 75% клинических случаев.
- Выраженный болевой синдром, требующий назначения постоянного обезболивания ненаркотическими и наркотическими лекарственными средствами.
- Обструкция протока поджелудочной железы, в связи с чем развивается непрекращающаяся диарея.
- Непроходимость двенадцатиперстной кишки, в связи с чем возможно ее прободение, развитие пищеводной рвоты, острой интоксикации организма.
- Внутренние кровотечения, провоцирующие хроническую анемию и обильные кровопотери.
- Метастазирование опухоли, рецидивы.
Перечисленные осложнения могут значительно ухудшить течение злокачественного процесса и привести к гибели человека. Чтобы предотвратить их развитие, необходимо выполнять рекомендации лечащего врача в полном объеме.
Рецидивы
У 50% пациентов вторичные новообразования в области фатерова сосочка, двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы выявляются в ближайшие 3 года после радикального лечения. В таких клинических ситуациях многое зависит от того, как рано был обнаружен повторный онкопроцесс.
В качестве онкологической помощи пациенту проводится новая операция, при необходимости накладывается обходной анастомоз для эффективного выведения желчи, нормализации пищеварения и снятия симптомов заболевания при условии, что противопоказания к такому вмешательству отсутствуют. Если выполнение радикальных мероприятий невозможно, врачи прибегают к паллиативным мерам.
При развитии вторичного рака фатерова сосочка прогноз выживаемости ухудшается почти в 2 раза - на 47%. Чтобы исключить риск рецидива, в ходе первой радикальной операции рекомендуется удаление двенадцатиперстной кишки, головки поджелудочной железы, желчного пузыря, желудка и регионарных лимфатических узлов. Но на практике к такому масштабному вмешательству нередко встречаются противопоказания.
Получение инвалидности
Не секрет, что онкология вне зависимости от дислокации злокачественного процесса требует длительного лечения, поэтому лицам с таким заболеванием нередко назначается группа инвалидности, означающая частичную или полную потерю трудоспособности. Определять степень вреда, причиненного здоровью онкологическим процессом в фатеровом сосочке, имеет право специальный орган - МСЭ, или медико-социальная экспертиза.
Сюда человек обращается по направлению от лечащего врача или пенсионного фонда. Инвалидность, как правило, назначается на определенный срок, по прохождению которого следует вновь пройти медицинское освидетельствование. Повторная оценка здоровья пострадавшего покажет, восстановился ли организм человека для выполнения служебных обязанностей, при этом группу могут сменить на более легкую или тяжелую либо отменить вовсе. Если речь идет о тяжелом течении онкологического недуга, например выявлены метастатические изменения или рецидивы опухолевого процесса, инвалидность назначается на бессрочный период без необходимости переосвидетельствования.
Документы для обращения в МСЭ: паспорт и полис больного, направление из стационара или пенсионного фонда, заключение лечащего врача, информация о проведенных радикальных и консервативных методах терапии, характеристика с предыдущего места работы и т.д. Заявление о проведении медицинского освидетельствования на определение группы инвалидности рассматривается в течение 5 дней, после чего назначается дата проведения комиссии.
Прогноз при разных стадиях
5-летняя выживаемость человека при раке фатерова сосочка зависит от того, на каком этапе развития болезнь была диагностирована. Предлагаем ознакомиться с цифрами многолетней статистики в следующей таблице.
На последней, терминальной стадии рака фатерова сосочка данные прогноза неутешительны - практически в 100% всех клинических случаев наблюдается летальный исход.
Диета
Питание при злокачественном поражении большого дуоденального сосочка не может рассматриваться как самостоятельный способ лечения. Но грамотный подбор рациона улучшает самочувствие пациента и ускоряет реабилитацию после оперативного вмешательства, однако однозначно не оказывает влияния на прогноз заболевания.
Список разрешенных продуктов:
- фрукты - яблоки, ананасы, цитрусовые, гуава, киви;
- ягоды - виноград, слива, голубика, черника;
- овощи - все виды капусты, морковь, лук, томаты;
- крупы, злаки;
- кисломолочные продукты;
- морская рыба;
- мясо птицы, индейки, кролика;
- яйца.
Список запрещенных продуктов:
- рафинированные масла;
- молоко;
- кондитерские изделия;
- выпечка из белой муки;
- полуфабрикаты;
- любые консервы;
- маринады, копчености;
- красное мясо - баранина, говядина, свинина;
- спиртные и газированные напитки.
В состав рекомендованных продуктов входят полезные микроэлементы, обладающие противоопухолевой активностью, такие как аскорбиновая кислота, бета-каротин, флавоноиды, пектины. Конечно, они не могут уничтожить раковую опухоль в организме, но снизить риск метастазирования и рецидивов им под силу.
Рацион онкологического больного должен состоять из 6 приемов пищи. Все блюда подаются к столу малыми порциями, они обязательно должны быть свежеприготовленными, так как разогретая и «вчерашняя» пища уже не имеет той ценности - напротив, она считается небезопасной с канцерогенной точки зрения.
Профилактика
Большинство онкологов считают, что предполагаемыми факторами риска злокачественного поражения большого дуоденального сосочка чаще всего становятся вредные привычки - алкогольная и табачная зависимости. Поэтому врачи настоятельно рекомендуют отказаться от этих пагубных пристрастий.
Также сложно переоценить актуальность сбалансированного питания. Переедание и злоупотребление жирной и вредной пищей, или, напротив, голодные диеты и скудный рацион отрицательно сказываются на состоянии фатерова сосочка. Чтобы не допустить болезней, важно своевременно лечить любые патологические процессы, возникающие в желудочно-кишечном тракте и правильно питаться.
Среди общих профилактических рекомендаций можно отметить ведение здорового образа жизни, закаливание, избегание стрессов и чрезмерных физических и психоэмоциональных нагрузок. Раз в год каждому человеку желательно проходить полный медицинский осмотр для раннего выявления возможных заболеваний в организме.
Рак фатерова соска излечим только путем хирургии. При этом важно, чтобы злокачественный процесс был выявлен вовремя. Чем раньше будет поставлен диагноз, тем выше шансы на благоприятный исход для человека.
Интересует ли Вас современное лечение в Израиле?
Доклад
(Заседание Научного общества онкологов Санкт-Петербурга и Ленинградской области №450)
Авторы
: Б.И.Мирошников, О.Ф.Чепик, Г.А.Белый (Кафедра факультетской хирургии ГОУ ВПО СПбГПМА)
Рак фатерова соска в аспекте диагностики и лечения часто рассматривается вместе с карциномой головки поджелудочной железы и терминального отдела холедоха. Лишь немногие авторы анализируют опухоль ФС отдельно. Вместе с тем, новообразование этой локализации имеет свои клинические особенности и нуждается специальных методах исследования. Целью нашего исследования являлся поиск возможностей улучшения результатов хирургического лечения рака фатерова соска путем совершенствования диагностики заболевания и оптимизации оперативного вмешательства.
Основу исследования составили данные о 73 больных. Самому молодому из них было 33 года, самому старшему 82, средний возраст составил 63,5 года. У подавляющего числа больных (85%) при поступлении имелась желтуха, в 60% она была перемежающейся, в 40% - нарастающей. Другими частыми симптомами были боль, диспептические явления, снижение аппетита. У больных без желтухи ведущими в клинике были проявления холангита и панкреатита. Наиболее информативным диагностическим методом оказалась фибродуоденоскопия. Чувствительность ее составила – 84%, специфичность – 96%. Возможности ультразвукового метода были ограниченными, его чувствительность не превышала 59%.Компьютерная томография позволяла распознать опухоль лишь при ее размерах, превышающих 2,5 см. При использовании спиральной компьютерной томографии у 3 больных и магнитно-резонансной томографии у 2 опухоль выявлялась при значительно меньших размерах. Информативность чрескожной чреспеченочной холангиографии составила 66%. По данным лабораторных исследований интенсивность желтухи в группе была невысокой, максимальный уровень билирубина составлял 500 мкмоль/л, средний - 120 мкмоль/л.
Средний размер опухолей составил 2,4 см. (Доля локализованных форм опухоли, со степенью инвазии Т1 и Т2, равнялась 38%, карциномы прорастающие поджелудочную железу (Т3 и Т4) были выявлены в 62 Низкодифференцированные карциномы имелись в 45% наблюдений. Доля высоко- и умереннодифферецированных опухолей суммарно составила 55%. Изучение морфологического типа рака показало в 60% опухоль, сходную по строению с аденокарциномой толстой кишки, которую мы отнесли к кишечному типу. В 40% выявлен протоковый тип, берущий начало со слизистых вирсунгова протока и холедоха, и имеющий общие черты с аденокарциномой поджелудочной железы.
Регионарные метастазы обнаружены в 47%. При этом наиболее часто (в 33%) имелись метастазы в лимфатических узлах по задней поверхности головки поджелудочной железы, в 13% выявлены метастазы по правой стенке верхней брыжеечной артерии;особо обращает на себя внимание отсутствие метастазов в перигастральных лимфатических коллекторах. Распространенность процесса по системе TNM выглядела следующим образом: максимальное количество больных оперировано с III и IVA стадиями, ранние стадии рака, I и II, суммарно наблюдались лишь в четверти случаев, и, наконец, нерезектабельная IVB стадия была выявлена у 16% пациентов.
Наше представление об оптимальном объеме радикальной операции с накоплением опыта подвергалось пересмотру. В начале своей деятельности при небольшой, экзофитной, опухоли производили папиллэктомию. Летальных исходов при этом не наблюдалось, однако изучение отдаленных результатов убедило нас в низкой эффективности этой операции. Это явилось основанием отдать предпочтение панкреатодуоденальной резекции.
Первоначально она выполнялась по методике Whipple, включающей в себя удаление пилорического жома и желчного пузыря. В последние годы мы предпочитаем сохранять их, считая такие методики более физиологичными и не ухудшающими отдаленные результаты лечения. Следующим принципиальным вопросом является этапность производства радикальной операции в условиях желтухи. В первые годы работы при уровне билирубина свыше 200 мкмоль/л радикальной операции предшествовало дренирование желчных путей. При этом отмечался значительный регресс печеночной недостаточности и холангита к концу второй недели. Однако у 82% этих больных не отмечено достижения нормального уровня билирубина, он колебался в пределах 40-50 мкмоль/л даже, в случаях дренирования свыше 1,5 месяцев. Исчезновение желтухи у этих больных наступало только после радикальной операции.
При производстве панкреатодуоденальной резекции повышенное внимание уделялось максимальному соблюдению абластики. У 47 пациентов выполнена ПДР (у 20 из них с удалением привратника, а у 27 – с его сохранением, в 23 случаях был сохранен желчный пузырь), у 10 больных выполнена папиллэктомия, у 16 - различные паллиативные вмешательства.
Результаты лечения . Послеоперационное течение при папиллэктомии протекало без осложнений. После ПДР осложнения имелись у 10 больных, что составило 21%. Среди них наблюдались несостоятельность панкреатикоеюноанастомоза, кровотечение из острых язв желудка, несостоятельность холецистоеюноанастомоза и острая спаечная кишечная непроходимость.
Отдаленные результаты папиллэктомии оказались неудовлетворительными. Панкреатодуоденальная резекция обычно выполнялась при более распространенных стадиях заболевания. Тем не менее, результаты такого лечения оказались весьма обнадеживающими. Пятилетняя выживаемость составила – 48%. Наиболее значимым фактором оказался морфологический тип опухоли. Так, при кишечном - пятилетняя выживаемость находилась на уровне 65%, в то время как, при протоковом - максимальный срок жизни больных не превышал 2 лет. Морфологический тип оказался единственным независимым прогностическим фактором при многофакторном анализе. К достоверному снижению выживаемости приводит и наличие регионарных метастазов.
Функциональные результаты ПДР. Копрологические проявления экскреторной панкреатической недостаточности, в виде стеатореи и креатореи, имелись почти у всех больных до полугода после операции. К концу первого года они обнаруживались у половины оперированных. А в сроки от 2 до 6 лет эти отклонения имелись лишь у одного и 10 наблюдаемых. Уровень общего белка в группе был низким у всех больных сразу после операции, но приходил в норму в течение первого года. Через год после вмешательства у 83% оперированных ИМТ достигал нормального уровня, среднее значение в группе составляло 19-20.
Таким образом, грубых нарушений функции пищеварения и углеводного обмена ни по клиническим, ни по лабораторным данным не было обнаружено ни в одном случае. Хорошим функциональный результат ПДР признан в 84% оперированных, удовлетворительным в 16%.
Благодарю за внимание.
Ответы на вопросы
Уровень желтухи не является определяющим. Значение имеет нарушение свертывающей системы крови и степень печеночной недостаточности. Между первой и второй операцией обычно проходит от 3 до 7 дней. Проводили дренирование и затем быстро после этого операцию. Все больные были оперированы на трех базах – Мариинская больница, железнодорожная и Областной онкологический диспансер. Операции не включали элементов микрохирургии. Кровопотеря, в среднем, составляла около 1,5 литров. Отдаленные результаты возможно могут быть улучшены, если оперативное лечение будет сочетаться с химиотерапией. Панкреато-дуоденальная резекция позволяет достичь 10 летней выживаемости В единичных случаях наблюдался псевдотумарозный хронический панкреатит. Анастомоз с участием желчного пузыря дает плохие отдаленные результаты. Мы стремимся сохранить желчный пузырь, если в нем не обнаруживается патология. Пилорический жом сохраняется, т.к. это дает обеспечивает лучшее поступление пищи. При несостоятельности холедохоэнтероанастамоза проводится реконструктивная операция.
Выступления
Б.И.Мирошников. Проблема сложная. Хотя в большинстве случаев диагноз опухоли фатерова соска может быть поставлен до операции, решить заранее объем оперативного вмешательства трудно. Считаю, что операцию лучше проводить в 1 этап, а не в два. Наружное дренирование проводится с целью снять внутрипеченочное давление, а не снизить билирубин. Потеря желчи при наружном дренировании может ухудшить состояние больного. Важно сохранять желчь внутри. Радикальная операция – это панкреато-дуоденальная резекция. Объем операции определяется многими факторами, главная задача хирурга обеспечить максимальную продолжительность жизни пациентов. Основными факторами, влияющими на этот показатель являются – тип опухоли, степень дифференцировки и только на 3-ем месте находится такой показатель, как наличие метастазов.
А.В.Гуляев. Отмечает большой интерес представленного доклада. Больные с опухолью этой локализации представляют достаточно неоднородную группу – часть опухолей возникает из стенки кишки, часть из протоков. Интересна эволюция хирургической тактики. Докладчики пришли к тем же решениям, которые были рекомендованы на школе онкологов. Хорошие результаты позволяют высоко оценить представленный доклад.
По материалам протокола 450 заседания Научного общества онкологов Санкт-Петербурга и Ленинградской области, 16 декабря 2004 г.
Председатель заседания проф.А.В.Гуляев
Секретарь к.м.н.Е.В.Цырлина
Рак фатерова соска - группа злокачественных опухолей, локализованных в дистальном отделе общего желчного протока, в месте впадения его в двенадцатиперстную кишку .Рак фатерова соска может быть (1) первичным (в результате развития в нем саркомы, карциноида или аденокарциномы (90% случаев опухоли фатерова соска)) и (2) вторичным (обусловленным распространением на него опухоли двенадцатиперстной кишки).
Точные причины заболевания не установлены . У пациентов с семейным полипозом повышен риск развития рака фатерова соска. На вероятность возникновения болезни могут влиять мутации гена K-ras. Ежегодно в мире регистрируется около 2 тыс. новых случаев карциномы фатерова соска, составляя 0,2% от всех злокачественных опухолей ЖКТ.
Классификация рака фатерова соска . Классификация TNM рака фатерова соска . T - опухоль . T0 - первичной опухоли нет. Tis - карцинома in situ. T1 - опухоль расположена в ампулы или сфинктера Одди. T2 - инвазия опухолью двенадцатиперстной кишки. T3 - инвазия опухолью поджелудочной железы менее чем на 2 см. T4 - инвазия опухолью поджелудочной железы и других близлежащих органов более чем на 2 см. N - региональные лимфоузлы . N0 - в региональных лимфоузлах нет метастазов. N1 - метастазы в региональных лимфоузлах. M - отдаленные метастазы . M0 - нет отдаленных метастазов. M1 - отдаленные метастазы. Стадии рака фатерова соска . Стадия I : T1, N0, M0. Стадия II : (T2, N0, M0); (T3, N0, M0). Стадия III : (T1, N1, M0); (T2, N1, M0); (T3, N1, M0). Стадия IV : T4, любые N, любые M.
Основные клинические проявления рака фатерова соска : механическая желтуха (в 75% случаев), кожный зуд, анорексия, диспепсия, рвота, снижение массы тела, тупые боли в эпигастральной области (на поздних стадиях болезни они иррадиируют в спину), повышение температуры тела (при сопутствующем холангите). При обструкции протока поджелудочной железы наблюдается диарея. При возникновении кровотечений из опухоли, в стуле больных появляется кровь.
Диагностика . Сбор анамнеза и физикальное исследование . Лабораторные методы диагностики . Общий анализ крови (может быть нормохромная анемия, лейкоцитоз, ускорение СОЭ). Коагулограмма (может повышаться или уменьшаться протромбиновое время; отмечается увеличение времени кровотечения и свертывания крови). Биохимический анализ крови (при обструкции желчных путей могут повышаться содержание билирубина (конъюгированного), активность аспартатаминотрансферазы и аланинаминотрансферазы). Определение опухолевых маркеров (обнаруживается увеличение содержания антигена CA 19-9 , карциноэмбрионального антигена (СЕА), антигена DU-PAN-2, альфафетопротеина, панкреатического онкофетального антигена (POA)). Анализ кала (может обнаруживаться кровь в стуле пациентов с изъязвленными или кровоточащими опухолями; при длительно существующей обструкции желчных путей наблюдается обесцвечивание кала или приобретение им серебристо-белого цвета («серебряный» стул)). Анализы мочи (могут обнаруживаться желчные пигменты; при полной обструкции желчных путей в моче отсутствует уробилиноген). Инструментальные методы исследования . Трансабдоминальная ультрасонография (позволяет визуализировать расширение желчных протоков, метастазы в печень (в 90% случаев), асцит, региональные метастазы; у 90% пациентов удается установить уровень обструкции; чувствительность метода составляет 80-90%). Ультрасонография эндоскопическая (позволяет выявлять опухоли до 1 см) и лапароскопическая (можно обнаружить метастазы в печень и на брюшину; проводить стадирование опухоли). КТ брюшной полости (точность исследования составляет 90%; позволяет проводить стадирование опухоли и оценивать ее резектабельность; невозможно выявлять поражения размерами до 1 см). МРТ брюшной полости (точность исследования составляет 94%; позволяет проводить стадирование опухоли и оценивать ее резектабельность). Эндоскопическая ретроградная холангиогепатография (это исследование позволяет выявить уровень и степень обструкции желчных путей; обнаружить опухоли до 1 см; в ходе его проведения можно выполнить стентирование и дренирование желчных путей; произвести биопсию). Чрескожная транспеченочная холагнгиография (проводится в случае невозможности выполнения эндоскопической ретроградной холангиогепатографии). Биопсия опухоли (выполняется в предоперационном периоде; примерно в 90% случаев обнаруживаются аденокарциномы).
Дифференциальный диагноз . Рак фатерова соска необходимо дифференцировать от таких заболеваний как стриктуры желчных путей, холангиокарцинома, желчнокаменная болезнь, неходжкинская лимфома, рак поджелудочной железы, хронический панкреатит.
Лечение - хирургическое . Примерно у 20% больных во время операции обнаруживаются метастазы в лимфоузлы и другие органы; 5-летняя выживаемость составляет 5-10%. При отсутствии метастазов панкреатодуоденальная резекция (операция Уиппла) позволяет добиться пятилетней выживаемости у 40% больных. Химиотерапия рака фатерова соска малоэффективна. Применяются комбинации фторурацила, ифосфамида и митомицина; фторурацила и цисплатина.
Прогноз . При I стадии рака фатерова соска 76% пациентов проживают до 5 лет. При II и III cтадиях 5-летняя выживаемость отмечается у 17% больных.
Профилактика . Специфических мер профилактики не существует. Особую настороженность следует проявлять пациентам, страдающим семейной формой полипоза.