Психические травмы вызывающие психогенное заболевание. Психогении — шоковое и угнетенное состояние, вызванное психотравмой. Острые реакции на стресс и адаптационные реакции

Психогенные расстройства включают в себя различную патологию психической деятельности: острые и затяжные психозы, психосоматические нарушения, неврозы, аномальные реакции (патохарактерологические и невротические) и психогенное развитие личности, возникающее под влиянием психической травмы или в психотравмирующей ситуации.

По своей природе психическая травма представляет весьма сложное явление, в центре которого находится субклиническое реагирование сознания на саму психическую травму, сопровождающееся своеобразной защитной перестройкой, происходящей в системе психологических установок в субъективной иерархии значимого. Такая защитная перестройка обычно нейтрализует патогенное действие психической травмы, предотвращая тем самым развитие психогенной болезни. В этих случаях речь идет о психологической защите, выступающей как весьма существенная форма реакции сознания на перенесенную психическую травму.

Понятие «психологическая защита» сформировалось в психоаналитической школе, и согласно взглядам представителей этой школы, в психологическую защиту входят специфические приемы переработки переживаний, нейтрализующие их патогенное влияние. Они включают феномены типа вытеснения, рационализации, сублимации.

Психологическая защита является нормальным повседневным психологическим механизмом, играющим большую роль в сопротивлении организма болезни и способным предотвращать дезорганизацию психической деятельности.

В результате проведенных исследований выделены люди, «хорошо психологически защищенные, способные к интенсивной переработке патогенных воздействий, и плохо психологически защищенные, которые не способны развить эту защитную активность. У них легче возникают клинически очерченные формы психогенных заболеваний.

Общим признаком всех психогенных расстройств является обусловленность их аффективным психогенным состоянием – ужасом, отчаянием, оскорбленным самолюбием, тревогой, страхом. Чем острее и выраженнее аффективное переживание, тем отчетливее аффективно-суженное изменение сознания. Особенностью этих расстройств являются единство структуры всех наблюдаемых расстройств и связь их с аффективными переживаниями.

Среди психогенных расстройств выделяют продуктивные и негативные. Для отграничения продуктивных расстройств психогенной природы от других психических заболеваний пользуются критериями К. Ясперса, которые, несмотря на формальный характер, имеют значение для диагностики:

1. болезнь возникает вслед за психической травмой;
2. содержание психопатологических проявлений вытекает из характера психической травмы, и между ними существуют психологически понятные связи;
3. все течение болезни связано с травмирующей ситуацией, исчезновение или дезактуализация которой сопутствуют прекращению (ослаблению) заболевания.

Психогенные аномальные реакции

Термином «психогенная реакция» называются патологические изменения психической деятельности, возникающие в ответ на психическую травму или психическое напряжение и находящиеся с ними в психологически понятных связях.

Характерным признаком аномальных реакций является неадекватность стимулу как по силе, так и по содержанию.
Невротическими (психогенными) являются также реакции, содержание которых критически оценивается пациентом и которые проявляются главным образом вегетативными и соматическими расстройствами.

Психопатическим (ситуационным) реакциям свойственна недостаточность критического отношения к ним. Психопатические реакции оцениваются как реакции личности, однако реакции личности – понятие более широкое. Под реакцией личности понимают ограниченное во времени состояние измененного поведения, обусловленное теми или иными ситуационными воздействиями, которые являются субъективно значимыми для личности. Характер и выраженность реакции определяются, с одной стороны, воздействиями среды, с другой – особенностями личности, включая историю ее развития, социально и биологически детерминированными компонентами.

Патохарактерологические реакции проявляются в выраженных и стереотипно повторяющихся отклонениях в поведении, сопровождающихся соматовегетативными и другими невротическими расстройствами и приводящих к временным нарушениям социальной адаптации.

Условно выделяют реакции оппозиции, отказа, имитации, компенсации, гиперкомпенсации.

Реакции оппозиции возникают при предъявлении ребенку или подростку чрезмерных требований и в результате утраты им привычного внимания и заботы со стороны близких и особенно матери. Проявления таких реакций различны – от уходов из дома, прогулов школы до попыток самоубийства, часто носящих демонстративный характер.

Реакции отказа наблюдаются у детей при внезапном отрыве от матери, семьи, помещении в детское учреждение и проявляются в отказе от контактов, игр и иногда от пищи. У подростков такие реакции наблюдаются редко и свидетельствуют о выраженном инфантилизме.

Реакции имитации проявляются в подражании в поведении определенному лицу, литературному или кинематографическому герою, лидерам подростковых компаний, кумирам молодежной моды.

Отрицательная реакция имитации проявляется в том, что все поведение строится как противоположное определенному лицу, в противопоставление грубому отцу, пьющему и устраивающему постоянные скандалы, подросток вырабатывает сдержанность, доброжелательность, заботливость о близких.

Реакции компенсации заключаются в том, что неудачи в одной области подростки стремятся компенсировать в другой. Для примера: физически слабый мальчик компенсирует свою неполноценность успехами в учебе, и, наоборот, затруднения в учебе компенсируются определенными формами поведения, смелыми поступками, озорством.

Патологические поведенческие реакции характеризуют следующие признаки:

1. склонность к генерализации, т. е. они могут возникать в разных ситуациях и в связи с неадекватными причинами;
2. склонность к повторению однотипных поступков по разному поводу;
3. превышение определенного порога нарушений поведения;
4. нарушение социальной адаптации (А. Е. Личко).

Классификация согласно Международной классификации болезней-10

Так как Международная классификация болезней построена по синдромологическому типу, в ней отсутствует раздел «Психогенные заболевания», в связи с чем психогенные психозы представлены в различных разделах, соответствующих ведущему синдрому.

Аффективно-шоковые реакции отнесены в раздел «Невротические, связанные со стрессом, и соматоформные расстройства» F 40-F 48 и кодируются как «Острая реакция на стресс». Это транзиторное расстройство значительной тяжести, которое развивается у лиц без видимого психического расстройства ранее в ответ на исключительный физический и психологический стресс и которое обычно продолжается в течение нескольких часов или дней.

Истерические психозы (псевдодеменция, пуэрилизм, регресс психики) не находят отражения в Международной классификации болезней-10, имеют место только истерические сумеречные состояния сознания (фуга, транс, ступор) и синдром Ганзера.

Реактивная депрессия отнесена в раздел «Расстройства настроения (аффективные расстройства)» F 30-F 39 и рассматривается как «Депрессивный эпизод тяжелой степени с психотическими симптомами»: под психотическими симптомами понимаются бред, галлюцинации, депрессивный ступор, связанные с расстройством настроения; «Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод тяжелой степени с психотическими симптомами», в этом случае имеются в виду повторные тяжелые эпизоды реактивного депрессивного психоза.

Острые реактивные параноиды отнесены в раздел «Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства» F 20-F 29 и обозначаются как «Другие острые, преимущественно бредовые психотические расстройства» и «Индуцированное бредовое расстройство».

Этиология и патогенез

Причиной реактивных психозов является психическая травма. Следует отметить, что психическая травма не у каждого человека вызывает реактивный психоз и даже не всегда у одного и того же человека. Все зависит не только от психической травмы, но и от ее значимости в данный момент для данного человека и еще от состояния нервной системы этого человека. Легче возникают болезненные состояния у людей, ослабленных соматическими болезнями, длительным недосыпанием, утомлением, эмоциональным напряжением.

Для таких реактивных психозов, как аффективно-шоковые реакции, не имеют большого значения преморбидные особенности личностей. В данной ситуации действует сила и значимость психической травмы – угроза жизни.

При истерических психозах болезнь возникает по механизмам внушения и самовнушения и по механизмам защиты от непереносимой для личности ситуации. В возникновении истерических психозов, по-видимому, играет роль механизм представления о психических болезнях, распространенный у недостаточно грамотных и образованных людей: «сошел с ума», «превратился в ребенка». Истерические психозы утратили свое своеобразие и четкость. В ситуациях субъективно значимых главная роль принадлежит преморбидным особенностям личности.

Дифференциальный диагноз

Диагностика реактивных психозов в своем большинстве затруднений не вызывает. Психоз формируется после психической травмы, в клинической картине отражаются переживания, связанные с психической травматизацией. Эти признаки не являются бесспорными, так как психическая травма может спровоцировать иное психическое заболевание: маниакально-депрессивный психоз, шизофрению, сосудистый психоз. Большое значение для диагностики имеет структура синдромов психогенных расстройств. Типичны центрированность всех переживаний и тесная связь всех расстройств с аффективной симптоматикой, которая определяется более или менее выраженной аффективной суженностью сознания. Если в бредовых расстройствах появляется иная фабула, не связанная с психической травмой, это дает основание заподозрить заболевание непсихогенной природы.

Распространенность и прогноз

Конкретных сведений о распространенности реактивных психозов нет. Женщины болеют ими в два раза чаще, чем мужчины. Имеются данные, что среди реактивных психозов наиболее часто отмечаются реактивные депрессии, и они составляют в последние десятилетия 40–50 % всех реактивных психозов.

Прогноз реактивных психозов обычно благоприятен, после исчезновения или дезактуализации психической травмы проявления болезни исчезают. Полному выздоровлению предшествуют более или менее выраженные астенические проявления.

Отмечено, что некоторые варианты реактивной депрессии при выздоровлении проходят этап истерической симптоматики, при этом у больных чаще возникают истерические формы поведения.

У небольшой части больных не происходит полного выздоровления, течение болезни принимает хронический характер, и постепенно на смену психогенным симптомам болезни появляются расстройства характера, происходит психопатизация больного или начинается постреактивное аномальное развитие личности. В зависимости от преобладания патохарактерологических расстройств выделяют астеническое, истерическое, обсессивное, эксплозивное и паранойяльное развитие. Симптомы аномального развития свидетельствуют о том, что картину болезни определяют негативные симптомы, с появлением которых прогноз значительно ухудшается.

Лечение

Лечение реактивных психозов комплексное и зависит от ведущего клинического синдрома и сроков развития болезни.

При аффективно-шоковых реакциях и острых реактивных параноидах с выраженным психомоторным возбуждением больной нуждается в немедленном стационировании в психиатрическую больницу. Аффективные расстройства и возбуждение купируются внутримышечным введением нейролептиков – аминазина в дозе 100–300 мг/сут, тизерцина – 50-150-200 мг/сут.

При истерических психозах назначаются производные препараты фенотиазина: меллерил, сонапакс, неулептил в средне-терапевтических дозах, рекомендуется внутримышечное введение аминазина и тизерцина в дозах от 100 до 300 мг/сут.

На всех этапах развития реактивных психозов проводится психотерапия. На первом этапе развития реактивной депрессии психотерапевтическое воздействие носит успокаивающий характер, в дальнейшем перед врачом стоит задача создать для больного новую жизненную цель, новую жизненную доминанту. При этом следует учитывать возможности больного и ориентировать его на вполне достижимые цели.

При тяжелых реактивных депрессиях с тревогой рекомендуется назначение амитриптилина в дозах до 150 мг/сут с сонапаксом до 30 мг/сут. При более легких депрессивных состояниях показан пиразидол до 100–200 мг/сут с добавлением малых доз нейролептиков, (например сонапакса в дозировке 20 мг/сут). В некоторых случаях к антидепрессанту целесообразно добавлять по нескольку капель 0,2 %-ного раствора галоперидола, с помощью которого достигается успокаивающий эффект при тревоге, но отсутствует седативное действие, как при транквилизаторах. При легких депрессиях у пожилых, особенно у мужчин, целесообразно назначение азафена в дозах до 200–300 мг/сут.

При реактивных параноидах необходима интенсивная терапия нейролептическими препаратами.

При лечении реактивных психозов у лиц в инволюционном возрасте психотропные препараты применяют осторожно и в меньших дозах, так как часто отмечается повышенная чувствительность к лекарствам в этом возрасте. Это относится и к терапии больных в старческом возрасте.

Реактивная депрессия у подростков мало поддается терапии антидепрессантами, большое значение имеет активная психотерапия. Смягчить напряженный аффект у подростка можно малыми дозами амитриптилина или транквилизаторами (тазепам, седуксен, элениум).

При делинквентном эквиваленте реактивной депрессии целесообразно назначать корректоры поведения: неулептил, меллерил в дозах до 40 мг/сут.

Психотерапия у подростков должна быть направлена на поиск выхода из сложившейся ситуации, при неразрешимости ее – на создание новой жизненной цели в другом, доступном подростку направлении.

При реактивных параноидах необходимо назначение нейролептиков внутримышечно для подавления тревоги и страха. Психотерапевтические беседы должны носить вначале успокаивающий характер, а в дальнейшем когнитивная психотерапия должна быть направлена на формирование критического отношения к бредовой симптоматике.

Для подростков большое значение имеет групповая и семейная психотерапия.

Экспертиза

Трудовая экспертиза. Во время реактивного психоза больные нетрудоспособны. При затяжных реактивных психозах или аномальных постреактивных (особенно ипохондрических) развитиях личности больные могут нуждаться в инвалидности, однако этот вопрос должен решаться индивидуально в каждом случае.

Судебно-психиатрическая экспертиза. Вопрос о судебно-психиатрической экспертизе может возникать в двух случаях: когда больной, находясь в реактивном психозе, совершил общественно опасное действие и когда реактивный психоз возник после совершения такого действия.

Общественно опасные действия в состоянии реактивного психоза совершаются редко, в этих случаях больные признаются невменяемыми в отношении инкриминируемых им деяний.

Если реактивные психозы возникают после совершения правонарушения, то на период болезни возможно временное приостановление уголовного дела до выздоровления подследственного, после чего он снова должен предстать перед судом.

Доцент, к.м.н. К.К.Телия

Психогения (психо - душа, относящийся к душе, генея- порождение, порождающий) - болезненное состояние в виде кратковременной реакции или длительного состояния (болезни), обязанного своим возникновением воздействию факторов, травмирующих психику (психотравма).

По своим клиническим проявлениям психогении могут предстать в виде расстройств психической сферы как невротического уровня - неврозы (невротические и соматоформные расстройства) , так и психотического уровня - реакции на стресс (реактивные психозы ), а также в виде проявлений соматического страдания - психосоматические варианты соматических болезней.

Под психотравмой понимают травмирующее психику эмоционально негативно окрашенное переживание по поводу какого-либо жизненного события (явления, ситуации), обладающего субъективной личностной значимостью (эмоциональная значимость).

В одних случаях психотравмирующие жизненные события (явления, ситуации) могут выступать в качестве ведущих этиологических факторов (производящий фактор ), в других - в качестве этиологических условий (предра cпологающий, проявляющий и поддерживающий фактор ). Чаще же патогенную роль приобретают их сочетания.

Выделяют острые и хронические психотравмы.

Под острой психотравмой понимают внезапно возникающую, однократно (ограниченное время) воздействующую психотравму значительной интенсивности. Их разделяют на: шоковые, угнетающие и тревожащие . На их основе, как правило, возникают реактивные состояния и психозы (острые реакции на стресс ).

Под хронической психотравмой понимают психотраму меньшей интенсивности, но существующей продолжительное время. Они, как правило, приводят к развитию неврозов (невротических и соматофорных расстройств).

Также выделяют психотравмы общечеловеческой значимости (угроза жизни) и индивидуально-значимые (профессиональные, семейные и интимно-личностные).

Жизненные ситуации в процессе переживания их конкретной личностью могут привести к состоянию стресса, с возможностью развития заболеваний (психогений). Однако стресс может быть преодолен (и психогения предотвращена), если реакция личности на такую жизненную ситуацию гибко изменяется в соответствии с условиями. Это становится возможным благодаря механизмам совладания (копинг ) и психологической защиты .

При возникновении психотравмирующих условий включаются, в первую очередь, механизмы совладания или копинг-механизмы . Это разнообразные осознаваемые или частично осознаваемые стратегии, направленные на решение возникшей проблемы.

«Копинг» («преодоление стресса») - рассматривается как деятельность личности по поддержанию или сохранению баланса между требованиями среды и ресурсами, удовлетворяющими этим требованиям

При недостаточном развитии конструктивных форм совладающего поведения увеличивается патогенность жизненных событий, и эти события могут становиться «пусковыми механизмами» в процессе возникновения психических расстройств.

В общем виде выделяют: 1) стратегию мобилизации и агрессии (активное воздействие на ситуацию, победа приемлемым способом активности), которая включает активную подготовку к тому, что человека ожидает, заставляет формулировать проблему, искать оптимальный выход и является наиболее продуктивной и конструктивной стратегией, 2) стратегия поиска социальной поддержки (избегание социальной изоляции), т.е. обращение за помощью к другим участникам социума (в т.ч., например, обращение за специальной помощью к психологу, психотерапевту), 3) стратегия избегания (отступления) - уход от ситуации при невозможности с ней справиться (например, избегание неудач). Кроме того, выделяют различные частные копинг-механизмы в поведенческой (например, сотрудничество с другими людьми), когнитивной (например, проблемный анализ или религиозность) и эмоциональной (например, оптимизм) сферах.

При неэффективности копинг-механизмов включаются механизмы психологичесой защиты . Понятие о психологической защите впервые было сформулировано в рамках классического психоанализа.

Психологическая защита - это автоматическая реакции психики на различные угрозы для личности, бессознательные или частично осознаваемые способы редукции эмоционального напряжения, в связи с отказом от деятельности.

С помощью психологической защиты уменьшается психологический дискомфорт. При этом, однако, может произойти искажение отражения самого себя или окружающего, сужение диапазона поведенческих реакций. Механизмы психологической защиты направлены на поддержание психологического гомеостаза. Так же они могут участвовать в образовании патологических симптомов.

Чаще всего выделяют следующие механизмы психологической защиты: вытеснение, отрицание, изоляция, идентификация, рационализация, проекция, сублимация и др.

Наличие (сочетание) тех или иных механизмов «копинга» и психологической защиты зависит от врожденных свойств личности и условий его формирования (воспитание).

(Все эти вопросы более подробно рассмотрены в курсе медицинской психологии).

Таким образом, в формировании психической травмы имеют значение:

1) характер (тяжесть, содержание) психотравмирующего фактора (условий),

2) слабость или неадекватность механизмов совладания и психологической защиты,

3) личностные особенности,

4) эмоциональная значимость психотравмирующего фактора (условий).

Все многообразие психогенных психических расстройств разделяют на две большие группы - реактивные психозы и неврозы .

Эта рубрика включает расстройства, которые возникают как прямое следствие острого или пролонгированного тяжелого (массивного) психосоциального стресса (психотравмы), вызывающего значительные изменения в жизни и приводящего к продолжительно сохраняющимся неприятным обстоятельствам. Такого рода стресс является первичным и основным причинным фактором, и расстройство не возникло бы без его влияния.

Это группа болезненных расстройств психики, возникающих под влиянием психической травмы и проявляющихся в виде реакций и (или) состояний, достигающих психотического уровня :

• аффективно-измененное сознание
• утрата способности адекватно оценивать ситуацию и свое состояние
• нарушение поведения
• наличие продуктивной психопатологической симптоматики (галлюцинации, бред, психомоторные нарушения и пр.)

Как правило, все они заканчиваются полным выздоровлением. Чаще это происходит через этап т.н. постреактивной астении . Однако, в отдельных случаях, они могут стать затяжными и перейти в т.н. аномальное постреактивное развитие личности (психопатизация ).

В общем виде для отграничения этой группы психических расстройств психогенной природы от других психических нарушений пользуются критериями, предложенными Ясперсом для диагностики реактивных психозов.

Триада Ясперса:

1) состояние вызывается (следует по времени за ситуацией)- психической травмой,

2) психогенно-травмирующая ситуация прямо или косвенно отражается в клинической картине заболевания, в содержании его симптомов.

3) состояние прекращается с исчезновением вызвавшей его причины.

Однако, следует учитывать относительность этих критериев, поскольку: а) реактивные состояние могут возникнуть отставлено, б) психотравмирующая ситуация может отражаться в содержании и при заболеваниях другой природы (например при шизофрении) и, на конец, в) не всегда прекращение воздействия психотравмы приводит к окончательному выздоровлению.

Все многообразие реактивных (психогенных) психических расстройств, связанных с психотравмой (стрессом), в зависимости от характера психотравмы и клинических проявлений, условно разделяют на:
(в скобках здесь и далее приводится квалификация состояния согласно МКБ-10)

1. Острая реакция на стресс ).
2. Диссоциативные расстройства)
3. Затяжные реактивные психозы
   А) Реактивные депрессии (Расстройство адаптации. Депрессивный эпизод).
   Б) Реактивные бредовые психозы (Острые преимущественно бредовые расстройства, ассоциированные со стрессом )
4. Посттравматическое стрессовое расстройство (данный вид расстройства впервые выделен в МКБ-10)

Аффективно-шоковые психогенные реакции (Острая реакция на стресс ).

Это, как правило, кратковременные (транзиторные) реакции психотического уровня, возникающие у лиц, до того не имевших видимого психического расстройства, в ситуациях острой, внезапной, массивной, психотравматизации.

По содержанию психотравмирующие ситуации чаще всего предстают в виде: а) угрозы безопасности или физической целостности самому индивидуума или близкому (при природных катастрофах, несчастном случае, войне, изнасиловании и т.п.) или б) необычно резкого и угрожающего изменение в социальном положении и (или) окружении больного (потеря многих близких или пожар в доме и т.п.)

Однако далеко не у всех в таких ситуациях развиваются вышеуказанные расстройства.

Риск развития расстройства увеличивается у людей: а) ослабленных соматическим заболеванием, б) длительным недосыпанием, в) утомлением, г) эмоциональным напряжением, д) наличием органически неполноценной почвы (пожилые).

Личностные особенности индивидуума, при такого рода расстройствах, имеют меньшее значение, особенно при угрозе жизни (т.н. внеличностное реагирование). Хотя, следует сказать, что уязвимость и адаптивные способности у разных людей различаются. Кроме того, их можно повысить путем целенаправленной тренировки и подготовки к таким ситуациям (профессиональные военные, пожарники).

Клинические проявления обнаруживают типичную смешанную и меняющуюся картину (что часто приводит к необходимости квалифицировать статус в рамках нескольких смежных диагнозов).

Возникает состояние острого ужаса, отчаяния, с обильными вегетативными проявлениями («волосы дыбом», «позеленел от страха» «сердце чуть не вырвалось из груди»), на фоне чего происходит аффективное (афектогенное) сужение поля сознания. Из-за этого утрачивается адекватный контакт с окружающим (неспособность адекватно реагировать на внешние стимулы), возникает дезориентировка.

В дальнейшем своем развитии данное состояние может сопровождаться двумя противоположными вариантами проявлений, что дало основание выделять гипо- и гиперкинетический варианты аффективно-шоковых реакций.

Гипокинетическией вариант (диссоциативный ступор в рамках острой реакции на стресс по МКБ-10) - проявляется внезапно возникшей двигательной заторможенностью («оцепенел от ужаса»), достигающих в отдельных случаях полной обездвиженности (ступор ) и невозможностью говорить (мутизм ). В состоянии ступора больные не воспринимают окружающее, не реагируют на стимулы, на лице выражение ужаса, глаза широко открыты. Наблюдается, чаще, бледность кожных покровов, обильное холодное потоотделение, могут произойти непроизвольные мочеиспускание и дефекация (вегетативный комнпонент). Такое реагирование (поскольку оно в целом надличностное) является результатом оживления эволюционно наиболее ранних форм защитных действий у живых организмов в ситуации угрозы, смысл которых заключается в стратегии «если замереть, то может, не заметят» (т.н. «мнимая смерть»).

Гиперкинетический вариант (реакция бегства в рамках острой реакции на стресс по МКБ-10) - проявляется выраженной ажитацией, психомоторным возбуждением. Довольно часто у большого количества людей одновременно - т.н. «паника толпы». Больные бесцельно мечутся, куда-то бегут, движения абсолютно нецеленаправленны, хаотичны, часто что-то кричат, рыдают с выражением ужаса на лице. Состояние, так же как при первом варианте, сопровождается обильными вегетативными проявлениями (тахикардия, бледность, потливость и пр.). Ранне-эволюционный стратегический смысл такого реагирования в виде «двигательной бури» - «авось какое-то движение спасет».

Длительность таких реакций в среднем до 48 часов при сохранении стрессорного воздействия. При его прекращении симптомы начинают уменьшаться в среднем через 8-12 часов. После перенесенного состояния развивается полная или частичная амнезия. Если данное расстройство затягивается на более длительный срок, то диагноз пересматривается.

Примитивно-истерические психозы (Диссоциативные расстройства)

Эта группа расстройств возникает, чаще всего, в ситуациях, угрожающих свободе личности. Их еще образно называют «тюремные психозы». С ними чаще имеют дело судебные психиатры. Хотя принципиально такое состояние может развиться и при других условиях.

Чаще всего такие расстройства возникают у лиц с истероидными чертами характера, основными из которых являются выраженная склонность к внушаемости и самовнушаемости.

Болезнь возникает по истерическим механизмам защиты (диссоциация) от непереносимой для личности ситуации: «бегство в болезнь», «фантазирование», «регресс» и отражает представление данной личности о сумасшествии («стал как ребенок», «поглупел» «превратился в животное» и пр.). На сегодняшний день такие примитивные формы реагирования встречаются редко.

Под влиянием психотравмирующего воздействия возникает сложное, негативное аффективное состояние, которое, включая истерические механизмы защиты, приводит к состоянию истерически сумеречного сужения поля сознания , на фоне которого и развертываются разные варианты истерических психозов. Они в свою очередь могут предстать как самостоятельными формами, так и стадиями (этапами). По окончании психоза выявляется амнезия.

Клинические проявления в этой группе психозов весьма многообразны (как, впрочем, и при всей истерии). К ним относят следующие состояния.

Лечебные мероприятия при реактивных состояниях и психозах включают, прежде всего, если это возможно, устранение причины - психотравмирующей ситуации, чего иногда бывает достаточно. В остальных случаях необходима активная терапия, чаще в условиях стационара.

Аффективно-шоковые реакции в силу их кратковременности либо заканчиваются, либо переходят в другой вид реактивного расстройства. Лишь в отдельных случаях возникает необходимость лечения, особенно при гиперкинетическом варианте с целью купирования возбуждения, для чего применяют, например, инъекцию нейролептиков (аминазин, тизерцин, оланзапин), транквилизаторов (реланиум).

Реактивные депресии лечатся активно, медикаментозно (антидепрессантами, транквилизаторами) с последующим подключением психотерапии.

При истерических психозах и реактивных бредовых состояниях необходимо лечение в условиях стационара с применением медикаментозного (нейролептики) лечения.

При ПТСР применяется сочетание медикаментозной терапии (антидепрессанты, транквилизаторы) и психотерапии, направленной на правильное принятие и отреагирование травматического опыта.

На период реактивного психоза больные нетрудоспособны. В отдельных случаях аномальных развитий личности может быть поставлен вопрос о временной инвалидности.

Судебно-психиатрическая экспертиза больных с реактивными психозами признает невменяемыми в случае совершения ими преступления во время болезненного состояния. В случае развития реактивного психоза в период следствия или суда возможно приостановление следственных и судебных действий до выздоровления с последующим их возобновлением.

Расстройства, представленные в МКБ-10 в рубрике «Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства», являются наиболее сложными для клинической классификации.

Так, в разделе «Невротические расстройства» объединены разные по своей этиопатогенной природе заболевания: психогенные, эндогенные, экзогенно-органические и самостоятельные (наследственные) варианты невротических расстройств. Общими для всех них являются клинические проявления в виде определенных невротических (а не психотических) синдромов.

К невротическим синдромам относятся:

а) синдром невротической астении (см. Неврастения)

б)обсессивно-компульсивный синдром (см. Обсессивно-компульсивное расстройство)

в) фобический синдром (см. Тревожно-фобическое расстройство),

г) истеро-конверсионный (диссоциативный) синдром (см. Истерия)

д) синдром невротической ипохондрии - чрезмерная забота и беспокойство (а не убежденность, как при бредовой ипохондрии) о своем здоровье с переживанием неприятных ощущений в организме на фоне тревожной мнительности с эмоциональными нарушениями,

е) синдром невротической депрессии - представлен астено-депресивным состоянием, проявляющимся в основном при затрагивании в беседе психотравмирующей темы

ж) невротическое нарушение сна в виде нарушения засыпания, неглубокого ночного сна и частыми пробуждениями.

ж) синдром невротической тревоги (вегетативная тревога) , который может проявляться:

· Сомато - вегетативными симптомами:

• усиленное или учащенное сердцебиение;
• потливость;
• дрожание или тремор;
• сухость во рту;
• затруднения в дыхании;
• чувство удушья;
• боли или дискомфорт в груди;
• тошнота или абдоминальный дистресс (например, жжение в желудке).

· Симптомами, относящимися к психическому состоянию:

• чувство головокружения, неустойчивости, обморочности;
• ощущение, что предметы нереальны (дереализация) или что собственное «Я» отдалилось или «находится не здесь» (депресонализация);
• страх потери контроля, сумасшествия или наступающей смерти;
• страх умереть.

· Общими симптомами:

• приливы или чувство озноба;
• онемение или ощущение покалывания.

Частным проявлением является невротический вегетативный криз (ВК) и (или) «паническая атака» (ПА) (см. Паническое расстройство). В отличие от других подобных состояний ВК (ПА) характеризуются: а) связью с эмоциональным напряжением, б) разной длительностью состояний, в) отсутствием стереотипности проявлений.

Среди многообразных, по своей природе, невротических расстройств , представленных в МКБ-10, наиболее важное место занимают самостоятельные, по своим этипатогенеическим закономерноcтям, заболевания - неврозы.

Невроз (греч. Неурон - нерв, озис - суффикс, обозначающий болезнь) - психогенное, (как правило, конфликтогенное) нервно-психическое пограничное расстройство, в основе которого лежит нарушение высшей нервной деятельности, возникающее в результате нарушения особо значимых жизненных отношений человека и проявляющееся в специфических клинических феноменах при отсутствии психотических (галлюцинации, бред, кататония, мания) явлений.

Критерии диагностики.

Основные диагностические критерии невроза слагаются из следующих параметров:

а) психогенна я природа (вызванная психотрамированием), которая определяется существованием связи между клинической картиной невроза, особенностями системы отношений личности и затяжной патогенной конфликтной ситуацией. Причем, возникновение невроза обычно определяется не прямой и непосредственной реакцией личности на неблагоприятную ситуацию, а более или менее длительной переработкой данной личностью сложившейся ситуации и ее последствий и неспособностью адаптироваться к новым условиям,

б) обратимость патологических нарушений, не зависимо от его длительности, т.е. функциональный характер расстройства (что является отражением природы невроза, как срыва высшей нервной деятельности, который может продолжаться дни, недели и даже годы),

в) невротический уровень расстройств : отсутствуют психотические симптомы (см.выше), что отличает невроз от психоза и, в том числе, психогенной природы,

д) парциальность нарушений (в отличие от тотальности при психопатиях),

е) специфичность клинических проявлений, состоящей в доминировании эмоционально-аффективных и сомато-вегетативных расстройств на обязательном астеническом фоне, что находит отражение в основных невротических синдромах (см. выше).

ж) критическое отношение к болезни - стремление к преодолению болезни, переработке личностью сложившейся ситуации и возникшей болезненной симптоматики.

з) наличие характерного типа внутриличностного невротического конфликта . Конфликт - существование одновременно противоположно направленных и несовместимых тенденций в психике личности или между людьми, протекающих с острыми отрицательно окрашенными эмоциональными переживаниями с возможным травмированием психики.

Выделяют три основных типа невротических конфликтов:

1) истерический - завышенный уровень притязаний при недооценке реальных условий и неспособности тормозить при этом желания («хочу и не дают»);

2) обсессивно-психастенический - противоречие между желанием и долгом («не хочу, но должен»);

3) неврастенический - несоответствие между возможностями, стремлениями личности и завышенными требованиями к себе («хочу и не могу»)

Динамика невроза.

В общем виде динамика невроза, как заболевания развившегося после и в результате психотравматизации личности, включает в себя ряд этапов развития (они же уровни тяжести):

• этап (уровень) психологический , на котором происходит напряжение адаптационных психических механизмов и попытка справиться с психотравмой при помощи копинг-механизмов или психологических защитных механизмов
• этап (уровень) вегетативных проявлений (тахикардии, ощущения замирания сердца, гиперемии или бледность кожных покровов и мн.др.)
• этап (уровень) сенсомоторных проявлений (суетливость, повышенная чувствительность к внешним раздражителям)
• этап (уровень) эмоционально-аффективных проявлений (тревога, эмоциональное напряжение).

• этап (уровень) идеаторного (интеллектуального) оформления (обработки, оценки) случившегося

В этом случае состояние обозначают, как невротическое состояние или собственно невроз .

При долгом сохранении психотравмирующих воздействий и при отсутствии лечения невроз может стать затянувшимся, хроническим состоянием, для которого характерна самостоятельная дальнейшая динамика.

Так, при длительном (многолетнем) течении невроза может развиться т.н. «невротическое развитие личности ». В этом случае происходит усложнение клинической картины невроза (клиника становиться полисиндромной) и повышается реактивность психики (личность становиться более чувствительной к разнообразным стрессовым воздействиям на организм и психику).

При хроническом течении более 5 лет может сформироваться т.н. «нажитая психопатизация» личности, т.е. личность становится психопатической.

Однако следует указать, что при благоприятных изменениях ситуаций, возможна редукция болезненных проявлений (выздоровление) на любом этапе динамики.

Неврастения

Название от греческого Неурон (нерв) и астения (бессилие, слабость). Данный вид невроза клинически выделен как отдельная нозологическая единица в 1869 году американским психиатром Г. Бирдом (в МКБ-10 сохранено данное название).

По генезу выделяют 3 группы неврастенического невроза:

1) Реактивную неврастению - обязанную своим возникновением массивной (или серийной) психотравматизации

2) Невроз истощения, переутомления - следствие непосильного труда и (или) пролонгированного переутомления, при стойком трудовом перенапряжении (в первую очередь психическом, интеллектуальном, эмоциональном)

3) Информационный невроз - развивается в случае попытки усвоения большого объема высокозначимой информации на фоне дефицита времени при высоком уровне мотивации (значимости успеха) поведения (NB студенты!).

Однако следует оговорить то обстоятельство, что само психическое перенапряжение никогда не сводиться к «переутомлению», но всегда несет в себе сложное сочетание утомления , истощения и переживания ситуации . Т.е. сочетание психической травмы с изменением состояния психики ситуационного (в том числе трудового перенапряжения), интоксикационного или соматогенного происхождения обычно и создает условия для возникновения неврастении.

Данное невротическое расстройство, согласно теории ВНД И.П.Павлова, чаще возникает у лиц со слабым или сильным неуравновешенным (безудержным) и повышенно-тормозным типом, средним в отношении сигнальных систем.

Играет роль и неправильное воспитание с чрезмерной требовательностью, превышающими возможности ребенка и излишними ограничениями, что формирует внутриличностный конфликт неврастенического типа («хочу и не могу»).

Согласно современным представлениям, картина данного расстройства подвержена значительным культуральным вариациям. Кроме того, выделяют два основных схожих типа.

При первом типе основной симптом - повышенная утомляемость после умственной работы, снижение профессиональной продуктивности или же эффективности в повседневных делах. Умственная утомляемость при этом обычно описывается как неприятное вмешательство отвлекающих ассоциаций или воспоминаний, невозможность сосредоточиться, в связи с чем мышление становиться непродуктивным.

При втором типе основными являются физическая слабость и истощаемость после минимальных усилий, чувство боли в мышцах и невозможность расслабиться.

Для обоих же вариантов в целом характерно довольно многообразное клиническое проявление. Вместе с тем имеются симптомы, которые можно наблюдать у всех больных неврастенией в развернутой стадии течения, что является проявлением невротического астенического синдрома .

К наиболее типичным симптомам следует относить разнообразные изменения чувствительности. Причем, эти изменения выражены не одинаково в разных афферентных системах и гиперестезии в одних анализаторах может сопутствовать норместезия или да же относительная гипестезия в других. Все это создает бесконечное многообразие клиники неврастении.

Чувствительность может быть настолько выраженной, что больной может страдать от действия обыденных физических раздражений (гиперакузия - болезненное обострение слуха, гиперосмия - обоняния, гипералгезия - болевая чувствительность и др.)

К примеру, чувствительность зрительного анализатора иногда достигает такой степени, что да же рассеянный свет «режет», раздражает глаза, вызывает слезотечение. В особо тяжелых случаях вне всякого раздражителя могут появиться фосфены (полосы, блики, и др.)

Предпринимаемые же часто при этом попытки превозмочь оптическую гиперестезию приводят к астенопии (болезненному переутомлению глаз) из-за повышенной утомляемости глазных мышц. В результате больной затрудняется, а подчас и не может длительно фиксировать объекты зрения, например при чтении, что приводит к расплыванию текста и не усваиванию прочитанного. Попытки прочитать вновь, в конце концов, могут вызвать и головную боль. Астенопия резко усиливается при чтении специальной, не знакомой, сложной литературы.

Гиперакузия может сопровождаться акоазмами, шумом, гулом в голове, головокружениями.

Крайне разнообразны и гипералгии , из которых наиболее выражены миалгии (мышечные боли) и цефалгии (головные боли).

На высоте миалгий могут возникнуть да же затруднения движений. Цефалгии имеют разнообразный характер (жгучие, давящие, тянущие, колющие, острые, тупые и др) и различную локализацию (затылок, темя, виски и т.д.). Довольно часто цефалгии при неврастении сопутствует парестезия в виде опоясывающего сдавления в голове - т.н. «каска неврастеника ». Головная боль усиливается при надавливании на кожу головы в сочетании с гиперестезией волосяного покрова головы. По природе своей цефалгии при неврастении относятся к типу тензионных (нервно-мышечных) цефалгий.

Наряду с головными болями часто возникают голвокружения , субъективно переживаемые больным как состояния близкие к обмороку. Причем всякое напряжение в деятельности, смены температур, езда в транспорте способствуют возникновению либо усилению головокружений. Иногда головокружения приобретают вид приступов с подташниванием, шумом в ушах.

Практически облигатными симптомами неврастении следует считать сомато-вегетативные расстройства. Особенно наглядно они выступают в роли сосудистой лабильности (гипо - либо гипертензии, тахи - либо дизритмии, красный стойкий дермографизм, легкое покраснение или побледнение и пр.).

В клинике неврастении богато представлены диспепсии (отрыжка, тошнота, затруднение глотания, сухость слизистых оболочек, ощущение давления, полноты в области желудка даже при отсутствии переполнения и пр.), что побуждало ранее выделять даже специальную желудочно-кишечную форму неврастении.

Одно из типичных проявлений вегетативных расстройств при неврастении - гипергидроз (усиление выделения пота). Любые волнения и душевные конфликты легко приводят к гипергидрозу (в виде потения лба, ладоней, головы во время сна и пр.).

Отмечаются так же такие вегетативные проявления как: парадоксальная саливация (при волнении снижается, вызывая сухость во рту), усиление секреции слизи в носу и секреции слезных желез (при волнении возникает заложенность носа, слезливость глаз), преходящие или стойкие дизурические проявления (полиурия, слабость струи, трудность начала акта мочеиспускания, частые позывы и пр.).

Отмечаются и более выраженные нарушения в виде невротических вегетативных кризов .

Одним из ранних и постоянных проявлений клиники неврастении являются разнообразные невротические нарушения сна.

Это могут быть проявления легкой сонливости днем и склонности к длительному сну в первые периоды болезни до бессонницы в разных ее проявлениях. Чаще это нарушения засыпания, укорочение общей продолжительности ночного сна, поверхностный, тревожный сон с частыми пробуждениями. После таких ночей больные чувствуют себя разбитыми, не отдохнувшими, с трудом поднимаются с постели и принимаются за дела.

В картине болезни присутствуют сложные и многообразные нарушения аффективности и высших психических функций.

Субъективному чувству постоянной усталости и утомления, сопутствует повышенная истощаемость психических процессов и переживания ситуации. Возникает чувство утраты трудоспособности, интеллектуальных возможностей, способности запоминания (из-за рассеянного внимания). А из-за всего этого и падение продуктивности в делах. Легко возникает раздражительность по любому поводу, иногда доходящая до гневливости с оттенком злобности к окружающим (тем самым создавая напряженность в отношения с окружающими). Все это на фоне общего снижения тонуса, угнетенности, подавленности, пессимистической оценки состояния своего здоровья (что в дальнейшем может сформировать ипохондрические проявления) и (или) обстоятельств жизни, достигающие иногда уровня невротической депрессии . Однако, при перенесении внимания на захватывающие события, отвлекаясь, больной легко отключается от болезненных переживаний, а самочувствие его выравнивается. Вместе с тем настроение его очень не устойчиво и может колебаться в течение часов и даже минут.

Не редко, при длительном течении, присоединяются нестойкие, неразвернутые проявления тревожно-фобического, обсессивно-компульсивного и истерокнверсионного (диссоциативного) синдромов.

Существенное значение среди клинических проявлений неврастении имеют сексуальные расстройства . У мужчин это преждевременная эякуляция и ослабление эрекции, а также снижение полового влечения, у женщин - снижение полового влечения, неполное ощущение оргазма, аноргазмия.

В отечественной литературе принято делить неврастению на гиперстеническую, переходную (раздражительной слабости) и гипостеническую формы, которые одновременно рассматривают и как стадии.

Для гиперстенической формы (стадии) характерны: чрезмерная раздражительность, несдержанность, нетерпеливость, слезливость, нарушение внимания, повшенная чувствительность к незначительным раздражителям.

Для гипостенической : более выражены компоненты собственно астении (слабости), снижение работоспособности, интереса к окружающему, усталость, вялость, истощаемость.

Форма (стадия) раздражительной слабости занимает промежуточное положение с сочетанием возбудимости и слабости, переходы от гиперстении к гипостении, от активности к апатии.

«Хистера» (матка) - термин, пришедший к нам из древнегреческой медицины, введенный Гиппократом. Название отражает взгляды того времени на причину заболевания, как на проявления «блуждания» по телу «высохшей» от полового воздержания матки. Как невротическое расстройство является второй по частоте формой невроза (после неврастении) и значительно чаще она встречается у женщин, чем у мужчин.

Согласно концепции И.П.Павлова истерия чаще возникает у людей слабого, нервного, художественного типа , живущих преимущественно эмоциональной жизнью,для них характерно доминирование подкорковых влияний над корковыми.

Чаще это лица с истероидными чертами характера, для которых свойственна повышенная внушаемость (сугестия) и самовнушаемость (аутосуггестия)), повышенная потребность признания, нахождения в центре внимания, театральность, демонстративность в поведении. Такие личностные особенности могут сформироваться в результате неправильного воспитания по типу «кумира семьи» и сочетаться с психическим инфантилизмом.

Исходя из таких особенностей формируется истерический внутриличностый невротический конфликт («хочу, но не дают»), который и актуализируется при воздействии психотравмы.

Специфические истерические механизмы внутриличностного реагирования («вытеснение», «бегство в болезнь», «регрессия», «фантазирование », а также конверсия и диссоциация ), как бы «помогающих» найти «выход» из затруднительного положения (путем устранения из поля внимания неприемлемого для больного мотива, реальной оценки собственной роли в конфликтной ситуации), отражаются в клинических проявлениях.

Так для истерии характерны:

· стремление привлечь к себе внимание;

· состояние «условной приятности, желательности, выгодности» симптома , содействующие фиксации истерического реагирования;

· внушаемость и самовнушаемость;

· яркость эмоциональных проявлений;

· демонстративность и театральность.

Хотя следует заметить, что современный патоморфоз истерии привел к более стертым клиническим проявлениям.

Согласно психоаналитической концепции в патогенезе истерии основную роль играют: сексуальные комплексы (прежде всего Эдипов комплекс) и психические травмы периода раннего детства, подвергшихся вытеснению в бессознательное.

Эти вытесненные комплексы и травмирующие переживания создают некоторую «конституциональную предрасположенность» к развитию невроза, для возникновения которого необходимо развитие внутреннего конфликта между стремлением к удовлетворению полового инстинкта и отказом внешнего мира допустить это удовлетворение. Наступает регрессия либидо до периода формирования комплекса Эдипа, что вызывает повышение психической энергии давних сексуальных комплексов, которые противоречат сознательному контролю («суперэго») и поэтому вновь (как и в детстве) подвергаются подавлению.

В этих условиях подавление ведет к появлению невротических истерических симптомов, которые являются заместительной формой удовлетворения полового инстинкта. Процесс трансформации либидо в сенсорно-моторные симптомы называется конверсией.

На сегодняшний день конверсивный механизм возникновения истерических симптомов понимают более широко - как подавление до бессознательного («вытеснение») не отреагированных аффективных реакций на негативные переживания с их одновременным отделением от содержания и направления из психической в соматическую сферу в виде симптома.

Еще один описываемый механизм истерического симптомообразования - диссоциация . При этом механизме происходит нарушение функции синтеза личности, которое выражается, прежде всего, потерей способности синтезирования психических функций и сознания, что характеризуется главным образом сужением поля сознания, что в свою очередь допускает диссоциацию, отщепление (а не расщепление, как при шизофрении) некоторых психических функций, т.е. выпадение их из под контроля личности, благодаря чему они приобретают автономию и начинают самостоятельно («независимо от воли») управлять поведением человека. Механизм диссоциации приводит в действие только автоматизированные психические функции.

Все вышеописанные концепции нашли отражение в современных взглядах на сущность истерии, которая объединяет обширную группу расстройств под рубрикой «Диссоциативные (конверсионные) расстройства» (по МКБ-10).

Общие признаки заключаются в частичной или полной потере нормальной интеграции между памятью на прошлое, осознанием идентичности и непосредственных ощущений, с одной стороны, и контролированием движений тела, с другой. При этих расстройствах сознательный и элективный контроль нарушен до такой степени, что он может меняться от дня ко дню и даже от часа к часу.

Именно из-за такой многогранности патогенетических механизмов, для клинической картины истерии характерна чрезмерно пестрая, полиморфная и изменчивая симптоматика, что дало основание обозвать ее «великим протеем», «хамелеоном, меняющим свои цвета», «великой симулянткой».

Диссоциативные (истерические) расстройства психической сферы при истерии могут быть весьма многообразными.

Диссоциативные расстройства психотического уровня - Истерические психозы рассмотрены выше.

Ведущим клиническим синдромом при истерическом невротическом расстройстве является истероневротический (истероконверсионный, диссоциоатвиный) синдром, который в свою очередь может проявляться в разных клинических вариантах.

Эмоционально-аффективные расстройства - фобии, астения и ипохондрические проявления.

Общими особенностями указанных нарушений при истерии являются небольшая глубина, демонстративность, нарочитость переживаний и совершенно определенная ситуационная их обусловленность. Кроме того, аффективные нарушения характеризуются лабильностью эмоций, быстрой сменой настроения, склонностью к бурным реакциям со слезами, часто переходящими в рыдания.

Диссоциативные расстройства двигательной сферы (моторики) в случаях развернутой картины болезни обычно представлены истерическими параличами (астазия-абазия, геми-, пара-, тетраплегии, паралич лицевого нерва и многое др.), контрактурами (системные, локализованные и генерализованные, торакальные с нарушением дыхания, диафрагмальные с иллюзией беременности и пр.) и спазмами (одно- или двусторонние блефароспазм, афония, заикание, мутизм и пр.). Но сходство может быть близким почти с любым вариантом атаксии, апраксии, акинезии, афонии, дизартрии, дискинезии или паралича.

Одним из наиболее ярких и типичных в прошлом проявлений истерии является истерический припадок (диссоциативные судороги ), который на первый взгляд очень точно имитирует большой судорожный эпилептический припадок, но четко от него отличается такими типичными признаками, как:

1. появление в психотравмирующих ситуациях,
2. отсутствие ауры,
3. осторожное, медленное падение (скорее опускание), обычно на мягкое, благодаря чему не бывает ушибов и травм,
4. длительность припадка (от нескольких минут до часа или даже более),
5. отсутствие типичной для эпилепсии последовательности,
6. беспорядочные, размашистые и нескоординированные движения конечностей, гримасы, театральные позы, изгибание туловища дугой (т.н. «истерическая дуга»), крики, плач или смех,
7. сохранение реакции зрачков на свет,
8. отсутствие закусывания языка, непроизвольного мочеиспускания (хотя в отдельных случаях и может иметь место одной струей, а не малыми порциями в перерыве между клоническими судорогами, как при эпилепсии) и стула,
9. отсутствие потери сознания, лишь сужение его,
10. изменчивость симптоматики при проявлении окружающими интереса к припадку,
11. возможность прервать припадок сильным отрицательным или неожиданным раздражителем,
12. внезапное прекращение припадка с быстрым восстановлением физических сил и без сонливости - отсутствие постприпадочного оглушения,
13. отсутствие амнезии или только избирательная амнезия на период припадка,
14. отсутствие на ЭЭГ судорожной биоэлектрической активности.

Однако на современном этапе полный истерический припадок встречается крайне редко. Преобладают рудиментарные и атипичные формы припадков в виде:

• состояние «трясучки»;
• синкопальные состояния;
• приступы икоты, тремора, смеха, плача, качания, кашля, тахипное и т.п.

Расстройства чувствительности весьма многообразны и чаще всего выступают в виде анестезии (по типу носок, чулок, перчаток, рукава, полуботинок и пр.), реже в виде гипер- или парестезий в различных системах и отражают эмпирическое представление больного о возможных расстройствах и поэтому их границы не соответствуют зонам иннерваций. Причем на современном этапе патоморфоза истерии такие нарушения все больше напоминают ощущения больных соматическими заболеваниями.

Расстройства сенсорной сферы могут наблюдаться во всех анализаторах. Чаще однако представлен зрительный анализатор (концентрические, циркулярные, тубулярные сужения поля зрения, амблиопия, астенопия, скотомы, слепота и пр.) и слуховой (глухота с сопутствующей немотой или сурдомутизм). Реже нарушения запаха и вкуса в виде ослабления либо извращения ощущений.

Расстройства вегетативной сферы (гладкой мускулатуры внутренностей, сфинктеров) являются наиболее частыми проявлениями истерии на современном этапе. Такой патоморфоз стал возможен из-за повышения общеобразовательного уровня современных пациентов с информированностью о медицинских аспектах здоровья.

Так у больных истерией могут наблюдаться спазмы глотки с затруднением приема пищи, спазмы пищевода - частая причина истерического комка (globus hystericus) , а так же: спазмы уретры и мочевого пузыря, явления вагинизма, спастические запоры, рвота, респираторные спазмы и тики и пр.

В симптоматике истерии широко представлена боль (hysteroalgia) во внутренних органах, оболочках, слизистых. Практически встречаются боли всех типов и самой разной локализации.

Иногда на фоне истерического паралича могут появиться даже трофические и вазомоторные нарушения.

NB! Из-за того, что современный патоморфоз истерии привел к сдвигу клинических проявлений с акцентом на жалобы соматического характера, данная группа пациентов первично попадает на прием к врачам интернистам. И чаще им ставят не правильный диагноз и получают они не адекватное лечение, которое длится годами и становиться фактором хронификации состояния.

В связи с этим следует обратить внимание на то, что при истерии больные, с одной стороны делают акцент на особую исключительность своих страданий («ужасные», «непереносимые» боли, «сотрясающий озноб»), подчеркивают необыкновенный, неповторимый характер симптомов, с другой стороны, проявляют как бы безразличие к «парализованной конечности», как бы не тяготятся «слепотой» или невозможностью говорить.

В случае хронического течения, указанные выше расстройства могут присутствовать годами c возможным формированием истероидной психопатизации.

По теории И.П.Павлова данный тип расстройства чаще развивается у людей мыслительного типа с болезненным преобладанием кортикальной активности над субкортикальной. Основой навязчивостей являются очаги застойного возбуждения или торможения.

Эти люди отличаются такими чертами характера, как неуверенность в себе, нерешительность, мнительность, боязливость, завышенное чувство ответственности или сочетанием чрезмерной впечатлительности и чувствительности со склонностью к задержке внешних проявлений эмоций. Воспитываются они в условиях повышенной тревожности, чрезмерной ответственности, подавления естественной детской живости и непосредственности, что формирует внутриличностный конфликт соответственно психастенического типа («хочу, но нельзя»).

Все многообразие навязчивостей при Н.Н.С представлены разными видами фобий (навязчивые страхи), обсессий (навязчивые идеи, представления, сомнения, воспоминания и др.) и компульсий (навязчивые действия), а так же их сочетанием.

В клиническом проявлении они могут предстать самостоятельно (изолированно или в сочетании) и (или) как этап клинической динамики, что дало основание выделять разные клинические формы и этапы Н.Н.С.

Чаще всего клиническая картина Н.Н.С. предстает в виде разного рода фобий - фобический этап (тревожно-фобическое расстройство по МКБ-10 ).

Из всего многообразия фобий в клиническую картину Н.Н.С. чаще включаются: оксифобия (боязнь острых предметов), клаустрофобия (боязнь закрытых помещений), гипсофобия (боязнь высоты), мизофобия (страх загрязнения).

Часто встречаются навязчивые страхи болезней - нозофобии. Наиболее частыми вариантами нозофобий являются кардиофобии (навязчивый страх за состояние сердца), лиссофобия (навязчивый страх «сумасшествия», возникновения состояния, которым он не сможет управлять), канцерофобия (страх опухолевого процесса), СПИДофобии, сифилофобии и др.

NB! Страхи определенных заболеваний по современной классификации (МКБ-10) отнесены в разряд «ипохондрическое расстройство», если только они не связаны со специфическими ситуациями, в которых заболевание может быть приобретено - «специфические фобии» (см. ниже )

Фобии при неврозе в отличие от фобий при шизофрении , характеризуются наличием: а)четкой фабулы, б) обострением в ситуациях конфликта, в) наличием критики, г) выраженного компонента борьбы, д) простого, психологически понятного характера ритуалов.

Формирование фобий проходит несколько самостоятельных этапов, свойственных всем неврозам.

На начальных этапах клиника представлена вегетативными расстройствами, что является проявлением вегетативной тревоги . Затем присоединяются сенсомотроные и аффективные (тревожные) расстройства. И, наконец, присоединяется идеаторный (содержательный) компонент и этим завершается формирование фобического невроза.

В дальнейшем заболевание проходит ряд стадий и претерпевает клиническое усложнение.

Так, в начале болезни фобии возникают по механизму условного рефлекса в идентичных ситуациях, затем же условия их возникновения расширяются.

В итоге фобический этап Н.Н.С проходит 3 стадии:1)фобии возникают при непосредственном столкновении с травмирующей ситуацией (например, в транспорте, где и возник страх), 2) фобии возникают уже при ожидании встречи с травмирующей ситуацией (при ожидании поездки на транспорте), 3) фобии возникают при одном только представлении о возможности травмирующей ситуации.

Для динамики фобического этапа характерно так же расширение ситуаций вызывающих фобию, что является одним из показателей неблагоприятного течения заболевания. В результате в клинической картине могут выявляться сочетание первичных, вторичных и да же третичных фобий (например, кардиофобия приводит к вторичному возникновению клаустрофобии, а позднее агарофобии).

Поскольку речь идет о навязчивостях, то обычно больные сохраняют критическое отношение к навязчивым страхам. Однако, на высоте фобии (острый приступ) на короткий период больные могут утратить критическое отношение к состоянию.

В динамике невроза навязчивых состояний к навязчивым фобиям присоединяются разнообразные меры защиты (обсессивно-компульсивный этап, по МКБ10), используемые больными для борьбы с навязчивостями.

В начале это может быть только логическое самопереубеждение или мысленный уход от навязчивых страхов. В дальнейшем, при более тяжелом течении заболевания, больные начинают избегать встреч с травмирующими моментами, вовлекают в свои защитные действия нередко и близких.

Происходит формирование защитных действий - ритуалов , которые могут подвергнуться дальнейшему усложнению, что является другим показателем неблагпрятного течения. При невротических фобиях ритуалы всегда обоснованы и конкретны (в отличие, например, от символичности при шизофрении ).

Может претерпеть динамику и сам фобический синдром и к нему может присоединиться навязчивое контрастное влечение (желание совершить какое-либо не дозволенное действие, противоречащее установкам данной личности), что так же указывает на неблагопрятное течение (обсессивно-компульсивный этап, обсессивно-компульсивное расстройство по МКБ10).

В широкой клинической практике нередко отмечается сочетание фобий с обсессиями, т.е. речь идет о различных вариантах обсессивно-фобического синдрома.

В настоящее время, согласно последней международной классификации болезней (МКБ-10), выделяют отдельно разные варианты навязчивостей: а) тревожно-фобические, б) тревожные и в) обсессивно-компульсивные невротические расстройства.

Тревожно-фобические расстройства - группа расстройств, в которой тревога вызывается исключительно или преимущественно определенными ситуациями или объектами (внешними по отношению к субъекту), которые в настоящее время не являются опасными. Все такие ситуации обычно избегаются или переносятся с чувством страха. Тревога при этом может проявиться по интенсивности от легкого дискомфорта до ужаса.

К данной группе расстройств относятся разнообразные варианты фобий, общими критериями диагностики которых являются:

• психологические или вегетативные симптомы должны быть первичными проявлениями тревоги (причем должны быть представлены не менее двух симптомомв проявления общей тревоги и один из них должен быть проявлением вегетативной тревоги ), а не вторичными по отношению к другим симптомам, таким, как бред или навязчивые мысли,
• тревога должна ограничиваться только или преимущественно определенными фобическими объектами или ситуациями, вызывающих страх или при мыслях о них,
• избегание фобической ситуации (объекта) должно быть выраженным признаком,
• осознавание чрезмерности или необоснованности стремления избегнуть ситуацию

Агорафобии - группа фобий, связанных с ситуациями нахождения вне дома, на открытых(или закрытых) пространствах и(или) с перемещениями в нем и схожих с ними ситуациями, таких, как наличие толпы в сочетании с переживанием беспомощности и невозможности сразу вернуться в безопасное место (обычно - домой).

Т.о. сюда входит целая совокупность взаимосвязанных и обычно частично совпадающих фобий, охватывающую страхи выходить из дома: входить в магазины, толпу или общественные места или путешествовать в одиночестве в поездах, автобусах, метро или самолетах. Отсутствие немедленного доступа к выходу является одной из ключевых черт агорафобических ситуаций.

Интенсивность тревоги в этих ситуациях может быть настолько выраженной (с ощущением нехватки воздуха, помутнением в голове и другими вегетативными симптомами), что многие больные становятся полностью прикованными к дому. Чаще страдают женщины. Начало в раннем зрелом возрасте. Течение обычно хроническое, волнообразное.

Социальные фобии -группа фобий, сконцентрированных вокруг страха испытать внимание со стороны окружающих в сравнительно малых группах людей (вечеринка, собрание, в классной комнате - в противоположность толпе) с переживанием своей несостоятельности в чем-либо, что приводит к избеганию определенных общественных (социальных) ситуаций.

Примерами социальных фобий являются: страх еды на людях, страх публичных выступлений, страх встречи с противоположным полом, страх покраснения, страх вспотеть, страх рвоты в обществе и пр. Они могут быть изолированными, но могут быть и диффузными, включающими в себя почти все социальные ситуации вне семейного круга.

Такого рода фобии в особо тяжелых случаях могут привести к полной социальной изоляции. Такие фобии обычно сочетаются с заниженной самооценкой и боязнью критики. Могут проявляться жалобами на проявления тревоги (тремор рук, покраснение лица, тошноту, императивные позывы на мочеиспускание) с оценкой этих жалоб как основной проблемы. Часто начало в подростковом возрасте. Одинаково часто встречаются у мужчин и у женщин.

Специфические (изолированные) фобии - группа фобий, ограниченных строго определенными ситуациями, такими как: высота, гроза, темнота, полеты в самолетах, нахождение рядом с какими-то животными, мочеиспускание или дефекация в общественных туалетах, прием определенной пищи, вид крови или повреждений, экзамен, закрытые пространства, лечение у стоматолога, медицинские процедуры.

NB! В эту же группу относят варианты нозофобий , связанные со страхом соприкосновения с инфекцией (венерические болезни и СПИД) и страхи, связанные с лучевой болезнью. Критерием отнесения этих нозофобий к специфическим фобиям является «внешнее происхождение по отношению к субъекту », в отличии остальных нозофобий, относящихся к ипохондрическим расстройствам.

Обычно начало в детстве или молодом возрасте и при отсутствии лечения могут сохраняться многие годы.

Обсессивно-компульсивное расстройство . Основной чертой данного расстройства являются неприятно повторяющиеся обсессивные мысли или компульсивные действия и их сочетания.

Общие диагностические критерии:

• они расцениваются как собственные (а не навязанные окружающими влияниями)
• этим проявлениям больной безуспешно сопротивляется
• мысль о выполнении действия не является сама по себе приятной
• мысли, образы или импульсы должны быть неприятно, стереотипно повторяющимися.

Обсессии в виде «преимущественно навязчивых мыслей или размышлений (умственная жвачка)» представляют собой идеи, психические образы или влечения, которые в стереотипной форме вновь и вновь приходят на ум больному.

Они очень различны по содержанию, но почти всегда тягостны и неприятны. Они могут быть: а) агрессивными (например, у матери может возникнуть навязчивое желание убить ребенка), б) непристойными или богохульными и чуждыми «Я» повторяющимися образами (навязчивое представление неприличных образов), в) просто бесполезными (бесконечное квази-философское рассуждение по малосущественным альтернативам) в сочетании с невозможностью сделать тривиальные, но необходимые в повседневной жизни решения. Во всех этих случаях больной пытается безуспешно им сопротивляться.

«Преимущественно компульсивные действия (обсессивные ритуалы)» чаще всего касаются: а) соблюдения чистоты (особенно мытье рук), б) непрерывного контроля за предотвращением потенциально опасной ситуации или в) за порядком и аккуратностью.

В основе поведения лежит страх, а ритуальные действия являются бесплодной или символической попыткой предотвратить опасность. Такие ритуалы могут ежедневно занимать помногу часов и иногда сочетаются с нерешительностью и медлительностью.

Чаще, однако, в клинической картине наблюдается сочетание обсессивных мыслей и компульсивных действий. В равной степени встречаются и у мужчин и у женщин. Начало обычно в детском или юношеском возрасте. Течение вариабельно, может стать хроническим.

К невротическим расстройствам по современной классификации относится также группа тревожных расстройств , при которых проявления тревоги являются главным симптомом и не ограничиваются особой ситуацией (в отличие от тревожно- фобических расстройств), хотя могут присутствовать и обсессивные и даже некоторые элементы фобий, но они являются отчетливо вторичными и менее тяжелыми.

В эту группу расстройств входят: паническое расстройство и генерализованное тревожное расстройство.

Паническое расстройство (эпизодическая пароксизмальная тревога).

Основным признаком являются повторные приступы тяжелой тревоги (паническая атака ), которые не ограничиваются определенной ситуацией или обстоятельством и поэтому непредсказуемы.

Паническая атака - это дискретный период, в котором, имеет место, внезапно начинающееся сильное беспокойство, страх или ужас, часто ассоциирующиеся с чувством неминуемой гибели.

Типичная паническая атака должна характеризоваться всеми следующими признаками:

• дискретный эпизод интенсивного страха, паники или дискомфорта
• начинается внезапно (пароксизм)
• достигает максимума в течение нескольких минут и длится, по меньшей мере, несколько минут
• должны присутствовать минимум 4 симптома из числа, относящихся к проявлениям тревоги (см. выше), причем один из них должен быть из группы вегетативных симптомов.

В зависимости от того, какие сомато-вегетативные проявления доминируют во время атаки, различают панические атаки: а) сердечно-сосудистого типа, б) дыхательного типа, в) желудочно-кишечного типа.

NB! В широкой врачебной практике встречаются т.н. атипичные варианты панических атак.

Так, при одних, вообще отсутствуют эмоционально-аффективные проявления в виде страха или паники - т.н. «паника без паники ». При других - эти проявления носят не типичный характер и предстают, например, в виде чувства агрессии или раздражительности. Кроме того, существуют панические атаки, при которых выявляются симптомы, не ассоциированные с паникой, т.е. такие, которые не могут быть отнесены ни к вегетативным, ни к эмоционально-аффективным, ни к когнитивным (например, боль).

Для постановки диагноза «Паническое расстройство» необходимо, чтобы несколько панических атак возникали на протяжении периода около 1 месяца:

• при обстоятельствах не связанных с объективной угрозой или с заметным напряжением
• атаки не должны быть ограничены известными или предсказуемыми ситуациями
• между атаками состояние должно быть свободным от тревожных симптомов (может быть тревога предвосхищения атаки).

Ну и, естественно, для достоверности диагноза должны быть исключены любые другие причины таких проявлений (физические, психические, интоксикационные и пр.), т.к. не всякий вегетативный криз является панической атакой и не каждая паническая атака является психогенной.

В динамике заболевания к основным проявлениям в виде панических атак часто присоединяются вторичные проявления в виде: а) постоянного страха возникновения новой атаки, б) страх оставаться одному, в) страх появляться в людных местах, г) избегание специфических ситуаций (если подобное часто возникает в них).

Кроме того, могут присоединиться вторичная ипохондрическая настроенность и депрессивные проявления.

Начало чаще в молодом возрасте. Чаще болеют женщины.

Генерализованное тревожное расстройство.

Основной чертой является тревога, которая носит генерализованный и стойкий характер. Эта тревога не ограничивается какими-либо определенными средовыми обстоятельствами, т.е. является «нефиксированной».

Ведущие симптомы очень вариабельны. Они должны присутствовать, по меньшей мере, несколько месяцев, причем большинство дней за период, по крайней мере, несколько недель.

Эти симптомы обычно включают:

• разнообразные опасения (о будущих неудачах, о состоянии здоровья родных, о возможном несчастном случае, прочие дурные предчувствия)
• симптомы напряжения: а) суетливость, б) мышечное напряжение или боли, в) неспособность к релаксации, г) чувство нервозности, «на взводе» или психического напряжения, д) ощущение комка в горле или затруднения при глотании
• вегетативную гиперактивность (как обязательное проявление тревоги) и любой из симптомов общей тревоги (см. выше)
• другие неспецифические симптомы: а) усиленное реагирование на небольшие сюрпризы или на испуг, б) затруднение в сосредоточении внимания или «пустота в голове» из-за тревоги или беспокойства, в) постоянная раздражительность, г) затруднение при засыпании из-за беспокойства.

Для постановки диагноза необходимо наличие, по меньшей мере, четырех из перечисленных выше признаков, причем один из них должен быть из группы вегетативной тревоги.

Данное расстройство более характерно для женщин и часто связано с хроническим стрессом. Течение вариабельно, со склонностью к волнообразности и хронификации.

Исходя из природы невротических расстройств (как психогенных и конфликтогенных), основным лечебным методом является психотерапия. Хотя, на начальных этапах лечения, применяется так же и медикаментозная терапия.

В основном применяют транквилизаторы и антидепрессанты в малых дозах. С их помощью происходит первичное снятие тревоги, купирование острых клинических проявлений, успокоение пациента, ослабление астенических проявлений для того, чтобы в дальнейшем пациент смог участвовать в психотерапевтической беседе.

Выбор методов медикаментозной терапии и психотерапии зависит от клинической формы невроза.

Так, например, при неврастении используют рациональную психотерапию и методы аутогенной тренировки , при истерии методы, основанные на внушении (гипнотерапия) и психоанализ , при навязчивых состояниях методы поведенческой (условно-рефлекторной), аутогенной тернировки . Применяют как индивидуальную, семейную так и групповые модели психотрепии.

трогения

Ятрогения - частный, особый вариант психогении, в формировании которого ведущую роль играет врач (его слова и действия).

Как известно, между врачом и больным, возникает весьма специфическое взаимодействие. Больной, порой, всецело зависит от действий врача. Врач может оказаться единственной надеждой больного. Доверительное отношение к врачу, часто, играет ведущую роль в эффекте терапии.

Все это (наряду с другими факторами) приводит к тому, что слово врача для больного и его родственников становиться особенным . Поэтому любое неосторожно сказанное врачом слово (по не знанию или по неосторожности) способно травмировать психику пациента и (или) его родных - вызвать психотравму - и сформировать клинику какой-либо психогении (ятрогении).

Клинические проявления при ятрогенном варианте психогении, потенциально, могут быть любыми, из описанных выше.

Контрольные вопросы:

• Ч то такое психогения. Каковы клинические варианты психогений?
• Что такое психотравма. Какие бывают психотравмы?
• Что такое «копинг» и «психологическая защита»?
• При каких условиях травмируется психика?
• Каковы критерии диагностики реактивных психозов?
• Какие бывают реактивные психозы?
• Каков прогноз при реактивных психозах?
• Какие реактивные психозы могут встретиться в практике врача не психиатра. Какова тактика врача при них?
• У кого может возникнуть посттравматическое стрессовое расстройство?
• Каковы критерии диагностики невроза?
• Как соотносятся невротические расстройства и невроз?
• Каковы сомато-вегетативные проявления при неврозах?
• Какой невроз может «изобразить» соматическую болезнь?
• С каким видом навязчивого страха пациент может обратиться к врачу не психиатру?
• При каком варианте невротического расстройства жалуются на приступ с соматическими жалобами?
• Врач как источник психогении.

Этот вид расстройства относят к психогенным заболеваниям, сам же термин «психогения» объединяет множество нарушений невротического характера.

Общий характер причин и этиология

Причины психогении кроются в психологических травмах различной степени тяжести. Переживания индивидуума могут иметь острую и хроническую форму, характеризуются шоковым, угнетенным или тревожным состоянием.

Во многом течение болезни и состояние больного определяются силой травмы и степенью неустойчивости психики. Человек, чувствительный по своей природе к эмоциональным потрясениям, переживает это состояние намного тяжелее, нежели тот, чья психика более устойчива.

Чаще психогенные расстройства возникают у ранимых и инфантильных людей, остро реагирующих на происходящее, а также у лиц с задержками психического развития.

Кроме того, дать толчок развитию отклонений в психике могут неблагоприятные жизненные обстоятельства, смерть близких людей и длительные семейные неурядицы, унизительное положение человека или осознание физического уродства и неполноценности. В этом случае болезнь развивается медленно, постепенно снижая жизненный тонус и приводя индивидуума к состоянию апатии.

Выяснить то, насколько распространено подобное нарушение, не представляется возможным, поскольку многие люди не оценивают свое состояние как болезненное, считая происходящее «житейской ситуацией» и «черной полосой».

Однако можно с уверенностью сказать, что случаи развития психогении значительно учащаются при массовых потрясениях в виде войн и стихийных бедствий.

Комплекс психогенных нарушений

Реакция на неблагоприятные внешние факторы во многом зависит от индивидуальных особенностей человека и конкретной ситуации, вследствие которой и развилось нарушение. По этой причине выделить четкую классификацию психогенных заболеваний достаточно трудно.

В целом под это определение попадают следующие состояния:

Чтобы наиболее конкретно определить ту или иную форму психогении, необходимо понять, на какой почве развилось нарушение. Кроме того, за счет индивидуальных особенностей психики один и тот же вид заболевания у разных людей может проявляться различными признаками.

Каждый вид нарушения проявляется определенными признаками, что и позволяет выявить тот или иной тип психического отклонения.

Реактивный бред

Реактивный бредовый психоз характеризуется тревожностью, повышенной возбудимостью и двигательной активностью, а также появлением бреда.

Не исключено появление слуховых галлюцинаций. Часто подобное нарушение отмечается у лиц, находящихся в местах лишения свободы, в условиях одиночного содержания. Также этому виду расстройства подвергаются люди после длительных и утомительных путешествий (железнодорожный параноид) или злоупотребляющие спиртными напитками.

Это состояние может длиться от нескольких недель до 2-3 месяцев, а медицинская помощь в этом случае крайне необходима.

Патологические реакции

В таких случаях нарушение проявляется в виде неадекватной, слишком бурной реакции на произошедшее. Повод может и не быть травмирующим, иногда он совсем незначителен. Патологическая реакция, как правило, носит кратковременный характер, и длительность приступа зависит от степени неустойчивости психики и индивидуальных особенностей организма пациента.

Также подобное состояние может возникать у людей с нарушениями зрения и слуха, когда они попадают в непривычную для них обстановку.

Это явление носит название ситуационный параноид.

Возбуждение реактивного типа

Заболевание проявляется хаотичной двигательной активностью, которая впоследствии сменяется бездействием и полной безучастностью к происходящему. Больной может кричать и метаться, пытаться навредить себе, а затем впасть в апатию.

Также нередким явлением бывает помрачение сознания, сбои в памяти и полная амнезия.

Психогенный ступор

В такой ситуации индивидуум заторможен и неопрятен, аппетит и интерес к окружающему миру отсутствует. Больной не реагирует на происходящее и не проявляет двигательной активности. При психогенном ступоре нередки случаи резких вегетативных отклонений.

Аффективно-шоковый психоз

Аффективно-шоковый психоз появляется по причине острых потрясений, например, сильного испуга при катастрофе или во время стихийных бедствий, иногда – от неожиданного горестного известия.

В этом состоянии человек может быть излишне возбужден, совершая множество бессмысленных и бесполезных действий, или, наоборот, впасть в ступор. Нередко больные впоследствии не могут вспомнить, что происходило с ними в этот момент.

Аффективно-шоковым реакциям наиболее подвержены люди с повышенной чувствительностью, а также в условиях ослабленной предыдущими потрясениями психикой. В этом состоянии человек может пребывать до 1 месяца.

Депрессии психогенного характера

Психогенная депрессия является наиболее распространенной из всех расстройств психогенного спектра.

Данное отклонение характеризуется повышенной слезливостью, подавленностью, тревогами и страхами. Больной может пребывать в заторможенности, или же, наоборот, быть излишне возбужденным. Все мысли человека подчинены произошедшему событию, которое и послужило причиной психического отклонения, возможны суицидальные попытки.

Нередко на фоне депрессии происходят нарушения со стороны различных систем организма, обостряются хронические заболевания. В этом состоянии человек может пребывать 1–3 месяца, а лица в возрасте старше 40 лет намного дольше.

Реактивный психоз истерического типа

Психогенные расстройства истерического типа бывают нескольких видов:

1. Псевдодеменция (ложное слабоумие). Основной отличительной чертой «ложного слабоумия» является внешний вид человека – бессмысленное выражение на лице, подавленность или смех без причины, также наблюдается тремор конечностей. В общении такой человек неадекватен, часто отвечает невпопад и путается, но в то же время способен дать правильный ответ на достаточно сложные вопросы. В бытовом плане происходит то же самое – больной может утратить элементарные навыки и одновременно адекватно использовать, например, бытовую технику.
2. Пуэрилизм. При пуэрилизме человек как будто «впадает в детство». Его мимика, поведение, речь и реакции соответствуют детским, больной может капризничать, плакать, а также играть в детские игры и считать себя ребенком.
3. Ганзеровский синдром. В состоянии, относящемся к проявлениям ганзеровского синдрома, больные утрачивают способность совершать обыденные манипуляции и простые действия (например не могут выключить свет или воду). При этом намеренно дают неверные ответы на простые вопросы, бывают заторможены или сильно возбуждены.

Эти формы заболевания могут развиваться самостоятельно, но чаще происходит переход от одного вида психоза к другому.

Сумеречное расстройство истерического типа

Такой тип нарушения психики связан с травмирующими ситуациями и проявляется истерическим состоянием, которое переходит в ступор или транс.

Человек может совершить нелепые действия, страдать от галлюцинаций на тему произошедшей ситуации, видеть яркие образы. Кроме того, больной не в состоянии вспомнить текущую дату и осознать, где он находится.

После того как состояние человека стабилизируется, он не помнит того, что происходило с ним в период обострения.

Неврозы

Неврозное расстройство может быть спровоцировано длительным стрессом и травмой психики.

Часто возникает вследствие ощущения психологического дискомфорта в той среде, где находится человек.

В состоянии невроза больной осознает, что в его психике происходят нарушения и он нездоров.

Посттравматическое стрессовое расстройство

Это состояние связано с сильными потрясениями: смерть близких, катастрофы, стихийные бедствия и прочие. После того, как травмирующая ситуация устраняется, больной может полностью восстановиться.

Но нередко последствиями этого расстройства становятся кошмарные сновидения и воспоминания о произошедшем событии.

Особенности психогенных расстройств у детей и подростков

В детском и подростковом возрасте могут возникать любые из перечисленных видов психических расстройств. Отличие состоит в том, что неокрепшая детская психика может реагировать на травмирующие ситуации более остро, но и выздоровление в условиях правильного лечения у детей проходит быстрее.

К факторам, говорящим о предрасположенности ребенка или подростка к развитию психогении можно причислить следующие особенности:

• тревожность и мнительность;
• повышенная возбудимость;
• впечатлительность и чувствительность;
• инфантилизм;
• склонность к беспокойствам и необоснованным страхам.

Особенности личности ребенка во многом предопределяют тип расстройства, которое может возникнуть в стрессовой ситуации.

Например, дети, страдающие от повышенной тревожности, больше склонны к невротическим расстройствам сверхценного содержания, а легковозбудимый ребенок реагирует на психическую травму проявлениями истерического типа.

Комплекс лечебных мероприятий

В процессе лечения психогении важно установить причину расстройства и принять меры для устранения травмирующих психику обстоятельств.

Больных чаще всего госпитализируют, поскольку они отличаются непредсказуемым поведением и могут быть опасны для окружающих. Кроме того, у людей с психическими расстройствами нередки суицидальные наклонности. По этой причине необходим медицинский контроль.

В некоторых случаях одна только смена обстановки действует на человека благоприятно, но для выздоровления этого недостаточно. В процессе лечения применяются медикаментозные препараты, такие как:

Если больной излишне возбужден, целесообразно применение следующих препаратов для внутримышечного введения:

Вводить препараты следует 2-3 раза в сутки, продолжать медикаментозную терапию необходимо до восстановления адекватного состояния больного.

Кроме того, больным необходимо психотерапевтическое воздействие. Это нужно для психологической, социальной и трудовой адаптации пострадавшего.

Длительность лечения зависит от тяжести состояния и индивидуальных особенностей больного. В некоторых случаях человеку достаточно 10 дней стационарного лечения, а в иных ситуациях восстановление занимает 2 и более месяца.

Последствия для общего состояния здоровья

Наша психика подчас непредсказуема, это же касается и прогнозов при различных нарушениях. Шансы на выздоровление и возможные последствия напрямую зависят от ситуации, по причине которой произошло психическое расстройство, а также от индивидуальных особенностей организма.

Кроме этого, нельзя упускать такой момент, как своевременность оказания помощи – чем раньше начать лечение, тем выше шанс благоприятного исхода.

В отдельных случаях пациент полностью восстанавливается после потрясения, но бывает и так, что произошедшее оставляет след на всю жизнь.

Кроме этого, психогении и реактивные состояния психики способны вызывать заболевания соматического характера, например:

• нарушение в работе органов ЖКТ;
• проблемы с дыхательной системой;
• болезни сердца и сосудов;
• энурезы и затруднения в мочеиспускании;
• гормональные сбои.

Также вследствие психических расстройств у женщин возникает фригидность, а у мужчин – импотенция.

Превентивные меры

От потрясений или эмоциональных расстройств не застрахован никто, особенно в случаях, когда травмирующие ситуации возникают неожиданно: смерть близких, автокатастрофы или нападения. В этой ситуации говорить о профилактике не приходится, но если потрясение ожидаемо (война, стихийное бедствие и прочее), на это случай существует ряд мер.

Профилактика предусматривает 3 этапа: первичный, вторичный и троичный.

К мерам первичной профилактики относят:

• информирование о предстоящей ситуации;
• обучение необходимым навыкам.

В рамках вторичной профилактики проводятся следующие мероприятия:

• меры по обеспечению безопасности населения;
• раннюю диагностика возможных расстройств;
• психотерапию и оказание необходимой медицинской помощи.

Третичная профилактика подразумевает:

• медикаментозное и психотерапевтическое лечение расстройств;
• помощь в социальной адаптации.

Эти меры в условиях ожидаемых и заведомо губительных для психики человека ситуаций помогут снизить количество возможных тяжелых психических расстройств.

Психогенные расстройства

Общая характеристика и группировка

Психогенное - это то, что возникло в результате психического воздействия и психическим же путем удерживается. тот момент нужно считать основным для всех психогений. Но этим термином обычно обозначают более сложные картины с расстройствами, охватывающими все стороны психической деятельности, приравниваемые поэтому к психозу. Помимо общего генеза, они объединяются некоторыми другими признаками. Сюда нужно отнести прежде всего их нейродинамическую, а не органическую природу. Не относятся к психогенным и расстройства, вызванные психической травмой у артериосклеротика и приведшие к мозговому кровоизлиянию, равно как психогенные ухудшения при психозах, как шизофрения. Психогенные расстройства возникают в связи с аффектом страха или тоскливостью, вызванными тяжелыми переживаниями, чувством несправедливой обиды, гнева, раздражения. В качестве вызывающего момента может сыграть роль и чувство большой радости, но это редкое явление. Общим для всех психогенных расстройств является психологическая понятность, выводимость из вызвавшего их переживания.

Такая характеристика дана им впервые Ясперсом. Однако она нуждается в ряде поправок. Более или менее полностью она справедлива только по отношению к более элементарным расстройствам. В сложных картинах психогений могут быть такие наслоения, вторичные образования, связь которых с первоначальным переживанием на первый взгляд мало понятна. Принято думать, что психогении - это скорее понятие общей психопатологии, а не клинические единицы. Приравнивая их к истерическим реакциям, говорят, что они универсальны и могут развиться при соответствующих условиях и у здоровых людей, и у психопатов, равно как на фоне легких органических изменений и при больших психозах. Однако с этим нельзя полностью согласиться. Можно указать, что некоторые психогенные расстройства чаще встречаются как наслоение именно при определенных заболеваниях, например, элементы навязчивости имеют какие-то корреляции с депрессивными состояниями вообще, психогенное состояние страха - с церебральным артериосклерозом и пресенильным психозом. При изучении психогенных расстройств у активных участников Великой отечественной войны мы могли констатировать свойственную им астеничность, зависящую от большого вегетативного истощения, обычного при длительном напряжении в условиях боевых действий. Стенические и астенические аффекты дают совершенно различные картины. В главе о шоковых реакциях мы привели ряд данных, из которых видно, что длительное напряжение в связи с переживаниями страха дает особые психические картины, которым соответствуют и определенные патофизиологические изменения.

Общее положение, что каждый человек переживает свою болезнь по-своему, оправдывается и по отношению к психогенным расстройствам. Здесь именно выступает психическая личность в целом, как ее врожденные, так и приобретенные особенности. Нет оснований связывать наклонность к развитию психогенных реакций с какой-нибудь определенной конституцией, но можно говорить, что в некоторых случаях приходится считаться с известной готовностью к психогенным реакциям. Иностранные авторы неоднократно ставили вопрос о психогенной диспозиции. Если под ними подразумевать особенность организации, предрасполагающей к психическим реакциям, нельзя возражать против постановки такого вопроса. Поскольку характер реагирования на внешнее воздействие определяется вегетативной нервной системой, можно было бы выделять особые вегетативно-лабильные личности и говорить об их особой предрасположенности в данном случае.

Однако едва ли целесообразно выделять особую «невропатическую конституцию» вообще и применительно к данному случаю ввиду неопределенности понятия невропатии, которым иногда заменяют невроз. Гораздо большее значение имеет повышенная ранимость, развивающаяся в результате ранее перенесенных заболеваний и предшествующей психической травматизации. Тулуз говорил о возможности приобретенного предрасположения. В этом же смысле высказывается В.П. Осипов. Наблюдения военного времени подтвердили справедливость указаний как иностранных авторов, так и советских о повышенной готовности давать психические реакции в результате мозговых повреждений. Могут также иметь значение истощающие соматические заболевания, в особенности инфекции. Постинфекционная астения тоже связана с повышенной ранимостью. На основании своих исследований психозов при сыпном тифе мы указывали как на нечто обычное на постинфекционную гипертимию. Грипп, как показала эпидемия в Москве в 1943 г., не давая, за редкими исключениями, психозов во время самой инфекции, очень часто оставлял после себя повышенную чувствительность, облегчающую развитие психогенных реакций. Еще больше приходится считаться в этом отношении с длительной психической травматизацией. Может иметь место временное повышение чувствительности вследствие неблагоприятно сложившейся ситуации. Приходится считаться и с влиянием возраста. Дети, подростки и молодые субъекты более ранимы, ввиду более легкого наступления у них вегетативных реакций. Период менструаций, беременности и послеродовой характеризуются большей готовностью давать психогенные реакции.

После этих общих замечаний постараемся дать общую психопатологическую и клиническую характеристику психогенных расстройств, начиная с более элементарных и переходя к более сложным психогениям. Поскольку речь идет об отдельных феноменах, затрагивающих преимущественно одну какую-нибудь сферу, наиболее целесообразно в смысле порядка изложения излагать их по отдельным сферам психической деятельности.

Эмоционально-волевые психогенные синдромы

Психогенные расстройства обязаны своим возникновением аффекту и поэтому целесообразно начать рассмотрение их с изменений в эмоциональной сфере. На них можно смотреть как на более резкое проявление того, что наблюдается при сильных аффектах. Это сравнительно элементарные реакции, разряды примитивной активности, не управляемые и не регулируемые в должной мере сознанием. В этом отношении они приближаются к выше рассмотренным шоковым реакциям, отличаясь от них известной сохранностью сознания. В них эмоциональные компоненты тесно связаны с двигательными, так что во многих случаях на них можно смотреть, как на непосредственную передачу на двигательную сферу эффективного возбуждения, причем форма реакции не всегда оказывается адекватной интенсивности и качеству раздражения. К этой группе относятся приступы некоординированного бессмысленного возбуждения, слепой ярости как реакции на отдельные раздражения или травматизирующую ситуацию. Такие приступы возбуждения наблюдаются иногда при аресте, заключении в тюрьму. Много наблюдений такого рода собрано сотрудниками Института судебной психиатрии имени Сербского. Иностранные авторы, в частности, Фрибурблан, описывали такие состояния у военнослужащих как реакцию на тягостные переживания фронта. Их можно встретить у раненых с длительным процессом заживления ранения, в особенности как реакцию на боль. Приступы ярости направляются на окружающих, виновников переживаний раненых или на лиц, не имеющих к ним никакого отношения, иногда на самих себя, приводя к попыткам самоубийства.

Возможны приступы возбуждения гипоманиакального характера, при которых нельзя думать о выявлении соответствующей конституции. Своеобразие заключается в том, что эйфорический характер реакции совсем не соответствует вызывающему моменту. В литературе имеются описания случаев с эйфорией и скачкой мыслей, а также остро возникающего и очень интенсивного маниакального движения. Аналогичные картины возбуждения нам приходилось наблюдать у пострадавших при взрывах бомб в период воздушных нападений на Москву. Такие же состояния маниакального возбуждения, неадекватные характеру вызывающего момента, наблюдались в связи с психической травматизацией на войне. Такие приступы возбуждения быстротечны, но в некоторых случаях наблюдаются рецидивы. Здесь опять нужно иметь в виду, что очень сильное раздражение может оставить следы, которые оживают при новых раздражениях хотя бы другого характера, давая повторение прежней реакции.

Противоположный характер имеют приступы эмоционального и двигательного торможения с безразличным общим заторможением. Возможны выраженные картины психогенного ступора. Давно известны картины ступора, развивающегося при аресте и заключении в тюрьму. Аналогичные состояния наблюдались под влиянием психической травматизации военного характера. По сравнению с приступами возбуждения они более длительны.

Нередкое явление представляют дистимические реакции, которые могут не сопровождаться выраженным заторможением. Таким больным менее свойственны идеи уничижения, виновности; содержание сознания больных заполнено преимущественно переживаниями, имеющими отношение к психической травме. Источниками травматизации могут быть переживания на войне, неблагоприятная семейная ситуация, какой-нибудь несчастный случай. В период войны 1914–1918 гг. описывались депрессивные состояния у военнопленных: чувство тоски у этих больных было значительно выражено, о чем свидетельствовали нередкие попытки самоубийства. Тоскливость может найти себе выход в наклонности к блужданиям. У больных с церебральным артериосклерозом в этих условиях нередко развиваются гипохондрические явления.

Психогенным путем могут возникнуть выраженные состояния страха с общим изменением психического функционирования, с двигательными реакциями.

Заторможение высших психических функций под влиянием аффекта страха приводит к выявлению примитивной активности с убеганием, с бессмысленной агрессивностью. Сюда нужно отнести состояния необычайной боязливости, трусливости, с которой человек не может справиться. Такие случаи редки, но иногда бывают и на войне. Фрибурблан описывает следующий случай такой патологической трусливости.

Инженер, прибывший на фронт, участвуя в сражении, вдруг почувствовал такой страх, что оставил свое место в строю и бросился бежать по направлению к немцам. Был задержан, предан суду и приговорен к смертной казни. Перед совершением ее он говорил, что предстоящая смерть, как ни ужасна сама по себе, все же для него легче, чем мучительное состояние страха, которое он переживал.

Реакция страха типа angoisse развивается главным образом при длительной психической травматизации в условиях истощения вегетативной нервной системы. В главе о шоковых психических реакциях мы говорили о них как о фоне, на котором могут развиться острые состояния страха, иногда повторного характера. Чаще всего это ангиноподобные состояния, приступы страха, с чувством сжатия сердца, ожидания какой-то беды, тоски.

Источник информации: Александровский Ю.А. Пограничная психиатрия. М.: РЛС-2006. - 1280 c.

Справочник издан Группой компаний РЛС ®

Психогенные расстройства. Определение. Этиология, патогенез. Основные группы психогений

К психогенным заболеваниям (психогениям) в современной психиатрии относят группу болезненных состояний, причинно связанных с действием психотравмирующих факторов, т, е. таких, при которых психическая травма определяет не только возникновение, но также симптоматику и течение заболевания

Психогении (неврозы или реактивное состояние) 25% детей страдают психогениями

1) шоковые психические травмы;

Как правило, они связаны с угрозой жизни или благополучию человека. Сюда относятся обстановка стихийных бедствий, внезапное нападение на ребенка людей или животных и др.

2) психотравмирующие ситуации относительно кратковременного действия;

Они могут быть относительно кратковременными, хотя в то же время субъективно сильными и значимыми: тяжелая болезнь и смерть одного из родителей, уход из семьи одного из них, школьный конфликт с учителем, ссора с товарищами и т.п.

3) хронически действующие психотравмирующие ситуации; относятся: длительные ссоры родителей, в том числе связанные с пьянством одного или обоих родителей; неправильное воспитание в виде противоречивого воспитательного подхода, родительского деспотизма, систематического применения физических наказаний ребенка; постоянная школьная неуспеваемость, связанная с низким уровнем способностей ребенка и др.

4) факторы эмоциональной депривации.

т.е. различные неблагоприятные условия, в которых ребенок полностью или частично лишен необходимых ему эмоциональных воздействий (ласки, родительского тепла, внимания, заботы). Эмоциональная депривация обычно возникает в результате разлуки ребенка с матерью, в случаях, где мать вследствие психической болезни, тяжелого соматического заболевания или в силу эмоциональной холодности не проявляет в отношении ребенка достаточного тепла и ласки; при воспитании ребенка в доме ребенка, яслях недельного пребывания или интернате, нередко - в случаях длительного лечения в стационарах и санаториях, при условии недостаточно организованной воспитательной работы в этих учреждениях. Эмоциональная депривация особенно патогенна для детей раннего и преддошкольного возраста.

Условия возникновения психогенного заболевания:

1. Неправильное воспитание. Индивидуализм, повышенный уровень притязаний, склонность к преимущественно аффективному способу переработки психотравмирующих переживаний, плач, недержание мочи, головные боли. Переживание свой личной неспособности, склонность к застреванию на конфликтных переживаниях.

2. важным внутренним условием возникновения наиболее распространенных психогенных заболеваний - неврозов, является наличие особых черт личности, т.е. «невротический характер» или «невротическая структура личности» и являющихся результатом предшествующего нарушенного процесса ее формирования.

Среди личностных особенностей, способствующих возникновению невротического способа реагирования у детей и подростков, следует назвать также ряд акцентуаций и патологических черт характера (тревожно-мнительные черты, повышенная тормозимость и склонность к страхам, демонстративно-истероидные черты; проявления психического инфантилизма)

Важным фактором, способствующим возникновению невротических расстройств у детей, является резидуальная церебрально-органическая недостаточность. Примерно у 2/3 детей с невротическими нарушениями и расстройствами поведения имеется послеродовая энцефалопатия

Важным внутренним условием в этиологии неврозов у детей младшего возраста является невропатическое состояние (врожденное или приобретенное)

Определенная роль в этиологии психогенных заболеваний у детей и подростков принадлежит также внешним факторам, таким, как неблагоприятные микросоциальные и бытовые условия, несложившиеся отношения в коллективе сверстников, несоответствие профиля школы (например с преподаванием на иностранном языке) склонностям и способностям ребенка и т.п.

Патогенез – закономерность развитий и лечение синдрома.

Собственно патогенезу большей части психогенных заболеваний, предшествует этап психогенеза, во время которого происходит переработка личностью психотравмирующих переживаний. Этап психогенеза начинается с момента возникновения комплекса психотравмирующих переживаний (страх, тревога, неопределенное беспокойство, недовольство, обида, чувство неуверенности, аффективное напряжение). Личность отвечает на это образованием психологических/компенсаторных механизмов «уход» от психотравмирующих переживаний, подавление их различными видами деятельности

Происходит психологический «срыв» с возникновением болезненных психогенных проявлений

Поэтому у детей младшего возраста психогенные расстройства возникают по типу непосредственной реакции на психотравмирующее воздействие. Лишь после 8 – 10-летнего возраста, по мере созревания личности и развития способности к формированию механизмов психологической защиты, этап психогенеза постепенно становится все более очерченным.

Психогенные заболевания, прежде всего неврозы, сопровождаются изменениями не только мозговой деятельности, но и функциональными сдвигами в других системах организма.

Установлены определенные зависимости между характером эмоционального стресса (острого и хронического) и функциональной активностью системы гипоталамус - гипофиз - надпочечники, а также активностью щитовидной железы

Обычно у взрослых психогенные заболевания традиционно подразделяются на две основные группы: реактивные состояния и неврозы.

Реактивные состояния - реактивные психозы: аффективно-шоковые, истерические, реактивный параноид и реактивную депрессию

Основными критериями реактивных состояний считаются:

1) наличии определяющей роли психотравмирующего фактора

2) психологически понятная связь между психотравмирующей ситуацией и содержанием реакции;

3) принципиальная обратимость заболевания.

Неврозы - непсихотические формы психогений. Как правильно указывает Г.Е. Сухарева (1959), подразделение на психотические и непсихотические формы психогений весьма условно, особенно в детском возрасте, поскольку, с одной стороны, в разные моменты одна и та же психогенная реакция у одного больного может выступать то в психотической, то в невротической форме, а с другой стороны, реактивные состояния, например депрессия и даже аффективно-шоковые реакции у детей, часто проявляются в виде непсихотических расстройств.

Дата добавления:1 | Просмотры: 719 | Нарушение авторских прав

Психогенные расстройства

Психогенные расстройства включают в себя различную патологию психической деятельности: острые и затяжные психозы, психосоматические нарушения, неврозы, аномальные реакции (патохарактерологические и невротические) и психогенное развитие личности, возникающее под влиянием психической травмы или в психотравмирующей ситуации.

По своей природе психическая травма представляет весьма сложное явление, в центре которого находится субклиническое реагирование сознания на саму психическую травму, сопровождающееся своеобразной защитной перестройкой, происходящей в системе психологических установок в субъективной иерархии значимого. Такая защитная перестройка обычно нейтрализует патогенное действие психической травмы, предотвращая тем самым развитие психогенной болезни. В этих случаях речь идет о психологической защите, выступающей как весьма существенная форма реакции сознания на перенесенную психическую травму.

Понятие «психологическая защита» сформировалось в психоаналитической школе, и согласно взглядам представителей этой школы, в психологическую защиту входят специфические приемы переработки переживаний, нейтрализующие их патогенное влияние. Они включают феномены типа вытеснения, рационализации, сублимации.

Психологическая защита является нормальным повседневным психологическим механизмом, играющим большую роль в сопротивлении организма болезни и способным предотвращать дезорганизацию психической деятельности.

В результате проведенных исследований выделены люди, «хорошо психологически защищенные, способные к интенсивной переработке патогенных воздействий, и плохо психологически защищенные, которые не способны развить эту защитную активность. У них легче возникают клинически очерченные формы психогенных заболеваний.

Общим признаком всех психогенных расстройств является обусловленность их аффективным психогенным состоянием – ужасом, отчаянием, оскорбленным самолюбием, тревогой, страхом. Чем острее и выраженнее аффективное переживание, тем отчетливее аффективно-суженное изменение сознания. Особенностью этих расстройств являются единство структуры всех наблюдаемых расстройств и связь их с аффективными переживаниями.

Среди психогенных расстройств выделяют продуктивные и негативные. Для отграничения продуктивных расстройств психогенной природы от других психических заболеваний пользуются критериями К. Ясперса, которые, несмотря на формальный характер, имеют значение для диагностики:

1) болезнь возникает вслед за психической травмой;

3) все течение болезни связано с травмирующей ситуацией, исчезновение или дезактуализация которой сопутствуют прекращению (ослаблению) заболевания.

Психогенные аномальные реакции

Термином «психогенная реакция» называются патологические изменения психической деятельности, возникающие в ответ на психическую травму или психическое напряжение и находящиеся с ними в психологически понятных связях.

Характерным признаком аномальных реакций является неадекватность стимулу как по силе, так и по содержанию.

Невротическими (психогенными) являются также реакции, содержание которых критически оценивается пациентом и которые проявляются главным образом вегетативными и соматическими расстройствами.

Психопатическим (ситуационным) реакциям свойственна недостаточность критического отношения к ним. Психопатические реакции оцениваются как реакции личности, однако реакции личности – понятие более широкое. Под реакцией личности понимают ограниченное во времени состояние измененного поведения, обусловленное теми или иными ситуационными воздействиями, которые являются субъективно значимыми для личности. Характер и выраженность реакции определяются, с одной стороны, воздействиями среды, с другой – особенностями личности, включая историю ее развития, социально и биологически детерминированными компонентами.

Патохарактерологические реакции проявляются в выраженных и стереотипно повторяющихся отклонениях в поведении, сопровождающихся соматовегетативными и другими невротическими расстройствами и приводящих к временным нарушениям социальной адаптации.

Условно выделяют реакции оппозиции, отказа, имитации, компенсации, гиперкомпенсации.

Реакции оппозиции возникают при предъявлении ребенку или подростку чрезмерных требований и в результате утраты им привычного внимания и заботы со стороны близких и особенно матери. Проявления таких реакций различны – от уходов из дома, прогулов школы до попыток самоубийства, часто носящих демонстративный характер.

Реакции отказа наблюдаются у детей при внезапном отрыве от матери, семьи, помещении в детское учреждение и проявляются в отказе от контактов, игр и иногда от пищи. У подростков такие реакции наблюдаются редко и свидетельствуют о выраженном инфантилизме.

Реакции имитации проявляются в подражании в поведении определенному лицу, литературному или кинематографическому герою, лидерам подростковых компаний, кумирам молодежной моды.

Отрицательная реакция имитации проявляется в том, что все поведение строится как противоположное определенному лицу, в противопоставление грубому отцу, пьющему и устраивающему постоянные скандалы, подросток вырабатывает сдержанность, доброжелательность, заботливость о близких.

Реакции компенсации заключаются в том, что неудачи в одной области подростки стремятся компенсировать в другой. Для примера: физически слабый мальчик компенсирует свою неполноценность успехами в учебе, и, наоборот, затруднения в учебе компенсируются определенными формами поведения, смелыми поступками, озорством.

Патологические поведенческие реакции характеризуют следующие признаки:

1) склонность к генерализации, т. е. они могут возникать в разных ситуациях и в связи с неадекватными причинами;

2) склонность к повторению однотипных поступков по разному поводу;

3) превышение определенного порога нарушений поведения;

4) нарушение социальной адаптации (А. Е. Личко).

Классификация согласно Международной классификации болезней-10

Так как Международная классификация болезней построена по синдромологическому типу, в ней отсутствует раздел «Психогенные заболевания», в связи с чем психогенные психозы представлены в различных разделах, соответствующих ведущему синдрому.

Аффективно-шоковые реакции отнесены в раздел «Невротические, связанные со стрессом, и соматоформные расстройства» F 40-F 48 и кодируются как «Острая реакция на стресс». Это транзиторное расстройство значительной тяжести, которое развивается у лиц без видимого психического расстройства ранее в ответ на исключительный физический и психологический стресс и которое обычно продолжается в течение нескольких часов или дней.

Истерические психозы (псевдодеменция, пуэрилизм, регресс психики) не находят отражения в Международной классификации болезней-10, имеют место только истерические сумеречные состояния сознания (фуга, транс, ступор) и синдром Ганзера.

Реактивная депрессия отнесена в раздел «Расстройства настроения (аффективные расстройства)» F 30-F 39 и рассматривается как «Депрессивный эпизод тяжелой степени с психотическими симптомами»: под психотическими симптомами понимаются бред, галлюцинации, депрессивный ступор, связанные с расстройством настроения; «Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод тяжелой степени с психотическими симптомами», в этом случае имеются в виду повторные тяжелые эпизоды реактивного депрессивного психоза.

Острые реактивные параноиды отнесены в раздел «Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства» F 20-F 29 и обозначаются как «Другие острые, преимущественно бредовые психотические расстройства» и «Индуцированное бредовое расстройство».

Причиной реактивных психозов является психическая травма. Следует отметить, что психическая травма не у каждого человека вызывает реактивный психоз и даже не всегда у одного и того же человека. Все зависит не только от психической травмы, но и от ее значимости в данный момент для данного человека и еще от состояния нервной системы этого человека. Легче возникают болезненные состояния у людей, ослабленных соматическими болезнями, длительным недосыпанием, утомлением, эмоциональным напряжением.

Для таких реактивных психозов, как аффективно-шоковые реакции, не имеют большого значения преморбидные особенности личностей. В данной ситуации действует сила и значимость психической травмы – угроза жизни.

При истерических психозах болезнь возникает по механизмам внушения и самовнушения и по механизмам защиты от непереносимой для личности ситуации. В возникновении истерических психозов, по-видимому, играет роль механизм представления о психических болезнях, распространенный у недостаточно грамотных и образованных людей: «сошел с ума», «превратился в ребенка». Истерические психозы утратили свое своеобразие и четкость. В ситуациях субъективно значимых главная роль принадлежит преморбидным особенностям личности.

Диагностика реактивных психозов в своем большинстве затруднений не вызывает. Психоз формируется после психической травмы, в клинической картине отражаются переживания, связанные с психической травматизацией. Эти признаки не являются бесспорными, так как психическая травма может спровоцировать иное психическое заболевание: маниакально-депрессивный психоз, шизофрению, сосудистый психоз. Большое значение для диагностики имеет структура синдромов психогенных расстройств. Типичны центрированность всех переживаний и тесная связь всех расстройств с аффективной симптоматикой, которая определяется более или менее выраженной аффективной суженностью сознания. Если в бредовых расстройствах появляется иная фабула, не связанная с психической травмой, это дает основание заподозрить заболевание непсихогенной природы.

Распространенность и прогноз

Конкретных сведений о распространенности реактивных психозов нет. Женщины болеют ими в два раза чаще, чем мужчины. Имеются данные, что среди реактивных психозов наиболее часто отмечаются реактивные депрессии, и они составляют в последние десятилетия 40–50 % всех реактивных психозов.

Прогноз реактивных психозов обычно благоприятен, после исчезновения или дезактуализации психической травмы проявления болезни исчезают. Полному выздоровлению предшествуют более или менее выраженные астенические проявления.

Отмечено, что некоторые варианты реактивной депрессии при выздоровлении проходят этап истерической симптоматики, при этом у больных чаще возникают истерические формы поведения.

У небольшой части больных не происходит полного выздоровления, течение болезни принимает хронический характер, и постепенно на смену психогенным симптомам болезни появляются расстройства характера, происходит психопатизация больного или начинается постреактивное аномальное развитие личности. В зависимости от преобладания патохарактерологических расстройств выделяют астеническое, истерическое, обсессивное, эксплозивное и паранойяльное развитие. Симптомы аномального развития свидетельствуют о том, что картину болезни определяют негативные симптомы, с появлением которых прогноз значительно ухудшается.

Лечение реактивных психозов комплексное и зависит от ведущего клинического синдрома и сроков развития болезни.

При аффективно-шоковых реакциях и острых реактивных параноидах с выраженным психомоторным возбуждением больной нуждается в немедленном стационировании в психиатрическую больницу. Аффективные расстройства и возбуждение купируются внутримышечным введением нейролептиков – аминазина в дозе 100–300 мг/сут, тизерцина –0 мг/сут.

При истерических психозах назначаются производные препараты фенотиазина: меллерил, сонапакс, неулептил в средне-терапевтических дозах, рекомендуется внутримышечное введение аминазина и тизерцина в дозах от 100 до 300 мг/сут.

На всех этапах развития реактивных психозов проводится психотерапия. На первом этапе развития реактивной депрессии психотерапевтическое воздействие носит успокаивающий характер, в дальнейшем перед врачом стоит задача создать для больного новую жизненную цель, новую жизненную доминанту. При этом следует учитывать возможности больного и ориентировать его на вполне достижимые цели.

При тяжелых реактивных депрессиях с тревогой рекомендуется назначение амитриптилина в дозах до 150 мг/сут с сонапаксом до 30 мг/сут. При более легких депрессивных состояниях показан пиразидол до 100–200 мг/сут с добавлением малых доз нейролептиков, (например сонапакса в дозировке 20 мг/сут). В некоторых случаях к антидепрессанту целесообразно добавлять по нескольку капель 0,2 %-ного раствора галоперидола, с помощью которого достигается успокаивающий эффект при тревоге, но отсутствует седативное действие, как при транквилизаторах. При легких депрессиях у пожилых, особенно у мужчин, целесообразно назначение азафена в дозах до 200–300 мг/сут.

При реактивных параноидах необходима интенсивная терапия нейролептическими препаратами.

При лечении реактивных психозов у лиц в инволюционном возрасте психотропные препараты применяют осторожно и в меньших дозах, так как часто отмечается повышенная чувствительность к лекарствам в этом возрасте. Это относится и к терапии больных в старческом возрасте.

Реактивная депрессия у подростков мало поддается терапии антидепрессантами, большое значение имеет активная психотерапия. Смягчить напряженный аффект у подростка можно малыми дозами амитриптилина или транквилизаторами (тазепам, седуксен, элениум).

При делинквентном эквиваленте реактивной депрессии целесообразно назначать корректоры поведения: неулептил, меллерил в дозах до 40 мг/сут.

Психотерапия у подростков должна быть направлена на поиск выхода из сложившейся ситуации, при неразрешимости ее – на создание новой жизненной цели в другом, доступном подростку направлении.

При реактивных параноидах необходимо назначение нейролептиков внутримышечно для подавления тревоги и страха. Психотерапевтические беседы должны носить вначале успокаивающий характер, а в дальнейшем когнитивная психотерапия должна быть направлена на формирование критического отношения к бредовой симптоматике.

Для подростков большое значение имеет групповая и семейная психотерапия.

Трудовая экспертиза. Во время реактивного психоза больные нетрудоспособны. При затяжных реактивных психозах или аномальных постреактивных (особенно ипохондрических) развитиях личности больные могут нуждаться в инвалидности, однако этот вопрос должен решаться индивидуально в каждом случае.

Судебно-психиатрическая экспертиза. Вопрос о судебно-психиатрической экспертизе может возникать в двух случаях: когда больной, находясь в реактивном психозе, совершил общественно опасное действие и когда реактивный психоз возник после совершения такого действия.

Общественно опасные действия в состоянии реактивного психоза совершаются редко, в этих случаях больные признаются невменяемыми в отношении инкриминируемых им деяний.

Если реактивные психозы возникают после совершения правонарушения, то на период болезни возможно временное приостановление уголовного дела до выздоровления подследственного, после чего он снова должен предстать перед судом.

Основные виды психогенных расстройств

Доцент, к.м.н. К.К.Телия

Психогения (психо - душа, относящийся к душе, генея- порождение, порождающий) - болезненное состояние в виде кратковременной реакции или длительного состояния (болезни), обязанного своим возникновением воздействию факторов, травмирующих психику (психотравма).

По своим клиническим проявлениям психогении могут предстать в виде расстройств психической сферы как невротического уровня - неврозы (невротические и соматоформные расстройства), так и психотического уровня - реакции на стресс (реактивные психозы), а также в виде проявлений соматического страдания - психосоматические варианты соматических болезней.

Под психотравмой понимают травмирующее психику эмоционально негативно окрашенное переживание по поводу какого-либо жизненного события (явления, ситуации), обладающего субъективной личностной значимостью (эмоциональная значимость).

В одних случаях психотравмирующие жизненные события (явления, ситуации) могут выступать в качестве ведущих этиологических факторов (производящий фактор), в других - в качестве этиологических условий (предраcпологающий, проявляющий и поддерживающий фактор). Чаще же патогенную роль приобретают их сочетания.

Выделяют острые и хронические психотравмы.

Под острой психотравмой понимают внезапно возникающую, однократно (ограниченное время) воздействующую психотравму значительной интенсивности. Их разделяют на: шоковые, угнетающие и тревожащие. На их основе, как правило, возникают реактивные состояния и психозы (острые реакции на стресс).

Под хронической психотравмой понимают психотраму меньшей интенсивности, но существующей продолжительное время. Они, как правило, приводят к развитию неврозов (невротических и соматофорных расстройств).

Также выделяют психотравмы общечеловеческой значимости (угроза жизни) и индивидуально-значимые (профессиональные, семейные и интимно-личностные).

Жизненные ситуации в процессе переживания их конкретной личностью могут привести к состоянию стресса, с возможностью развития заболеваний (психогений). Однако стресс может быть преодолен (и психогения предотвращена), если реакция личности на такую жизненную ситуацию гибко изменяется в соответствии с условиями. Это становится возможным благодаря механизмам совладания (копинг) и психологической защиты.

При возникновении психотравмирующих условий включаются, в первую очередь, механизмы совладания или копинг-механизмы. Это разнообразные осознаваемые или частично осознаваемые стратегии, направленные на решение возникшей проблемы.

«Копинг» («преодоление стресса») - рассматривается как деятельность личности по поддержанию или сохранению баланса между требованиями среды и ресурсами, удовлетворяющими этим требованиям

При недостаточном развитии конструктивных форм совладающего поведения увеличивается патогенность жизненных событий, и эти события могут становиться «пусковыми механизмами» в процессе возникновения психических расстройств.

В общем виде выделяют: 1) стратегию мобилизации и агрессии (активное воздействие на ситуацию, победа приемлемым способом активности), которая включает активную подготовку к тому, что человека ожидает, заставляет формулировать проблему, искать оптимальный выход и является наиболее продуктивной и конструктивной стратегией, 2) стратегия поиска социальной поддержки (избегание социальной изоляции), т.е. обращение за помощью к другим участникам социума (в т.ч., например, обращение за специальной помощью к психологу, психотерапевту), 3) стратегия избегания (отступления) - уход от ситуации при невозможности с ней справиться (например, избегание неудач). Кроме того, выделяют различные частные копинг-механизмы в поведенческой (например, сотрудничество с другими людьми), когнитивной (например, проблемный анализ или религиозность) и эмоциональной (например, оптимизм) сферах.

При неэффективности копинг-механизмов включаются механизмы психологичесой защиты. Понятие о психологической защите впервые было сформулировано в рамках классического психоанализа.

Психологическая защита - это автоматическая реакции психики на различные угрозы для личности, бессознательные или частично осознаваемые способы редукции эмоционального напряжения, в связи с отказом от деятельности.

С помощью психологической защиты уменьшается психологический дискомфорт. При этом, однако, может произойти искажение отражения самого себя или окружающего, сужение диапазона поведенческих реакций. Механизмы психологической защиты направлены на поддержание психологического гомеостаза. Так же они могут участвовать в образовании патологических симптомов.

Чаще всего выделяют следующие механизмы психологической защиты: вытеснение, отрицание, изоляция, идентификация, рационализация, проекция, сублимация и др.

Наличие (сочетание) тех или иных механизмов «копинга» и психологической защиты зависит от врожденных свойств личности и условий его формирования (воспитание).

(Все эти вопросы более подробно рассмотрены в курсе медицинской психологии).

Таким образом, в формировании психической травмы имеют значение:

1) характер (тяжесть, содержание) психотравмирующего фактора (условий),

2) слабость или неадекватность механизмов совладания и психологической защиты,

3) личностные особенности,

4) эмоциональная значимость психотравмирующего фактора (условий).

Все многообразие психогенных психических расстройств разделяют на две большие группы - реактивные психозы и неврозы.

Эта рубрика включает расстройства, которые возникают как прямое следствие острого или пролонгированного тяжелого (массивного) психосоциального стресса (психотравмы), вызывающего значительные изменения в жизни и приводящего к продолжительно сохраняющимся неприятным обстоятельствам. Такого рода стресс является первичным и основным причинным фактором, и расстройство не возникло бы без его влияния.

Это группа болезненных расстройств психики, возникающих под влиянием психической травмы и проявляющихся в виде реакций и (или) состояний, достигающих психотического уровня:

• аффективно-измененное сознание
• утрата способности адекватно оценивать ситуацию и свое состояние
• нарушение поведения
• наличие продуктивной психопатологической симптоматики (галлюцинации, бред, психомоторные нарушения и пр.)

Как правило, все они заканчиваются полным выздоровлением. Чаще это происходит через этап т.н. постреактивной астении. Однако, в отдельных случаях, они могут стать затяжными и перейти в т.н. аномальное постреактивное развитие личности (психопатизация).

В общем виде для отграничения этой группы психических расстройств психогенной природы от других психических нарушений пользуются критериями, предложенными Ясперсом для диагностики реактивных психозов.

1) состояние вызывается (следует по времени за ситуацией)- психической травмой,

2) психогенно-травмирующая ситуация прямо или косвенно отражается в клинической картине заболевания, в содержании его симптомов.

3) состояние прекращается с исчезновением вызвавшей его причины.

Однако, следует учитывать относительность этих критериев, поскольку: а) реактивные состояние могут возникнуть отставлено, б) психотравмирующая ситуация может отражаться в содержании и при заболеваниях другой природы (например при шизофрении) и, на конец, в) не всегда прекращение воздействия психотравмы приводит к окончательному выздоровлению.

Все многообразие реактивных (психогенных) психических расстройств, связанных с психотравмой (стрессом), в зависимости от характера психотравмы и клинических проявлений, условно разделяют на:

1. Затяжные реактивные психозы

А) Реактивные депрессии (Расстройство адаптации. Депрессивный эпизод).

Аффективно-шоковые психогенные реакции (Острая реакция на стресс).

Это, как правило, кратковременные (транзиторные) реакции психотического уровня, возникающие у лиц, до того не имевших видимого психического расстройства, в ситуациях острой, внезапной, массивной, психотравматизации.

По содержанию психотравмирующие ситуации чаще всего предстают в виде: а) угрозы безопасности или физической целостности самому индивидуума или близкому (при природных катастрофах, несчастном случае, войне, изнасиловании и т.п.) или б) необычно резкого и угрожающего изменение в социальном положении и (или) окружении больного (потеря многих близких или пожар в доме и т.п.)

Однако далеко не у всех в таких ситуациях развиваются вышеуказанные расстройства.

Риск развития расстройства увеличивается у людей: а) ослабленных соматическим заболеванием, б) длительным недосыпанием, в) утомлением, г) эмоциональным напряжением, д) наличием органически неполноценной почвы (пожилые).

Личностные особенности индивидуума, при такого рода расстройствах, имеют меньшее значение, особенно при угрозе жизни (т.н. внеличностное реагирование). Хотя, следует сказать, что уязвимость и адаптивные способности у разных людей различаются. Кроме того, их можно повысить путем целенаправленной тренировки и подготовки к таким ситуациям (профессиональные военные, пожарники).

Клинические проявления обнаруживают типичную смешанную и меняющуюся картину (что часто приводит к необходимости квалифицировать статус в рамках нескольких смежных диагнозов).

Возникает состояние острого ужаса, отчаяния, с обильными вегетативными проявлениями («волосы дыбом», «позеленел от страха» «сердце чуть не вырвалось из груди»), на фоне чего происходит аффективное (афектогенное) сужение поля сознания. Из-за этого утрачивается адекватный контакт с окружающим (неспособность адекватно реагировать на внешние стимулы), возникает дезориентировка.

В дальнейшем своем развитии данное состояние может сопровождаться двумя противоположными вариантами проявлений, что дало основание выделять гипо- и гиперкинетический варианты аффективно-шоковых реакций.

Гипокинетическией вариант (диссоциативный ступор в рамках острой реакции на стресс по МКБ-10) - проявляется внезапно возникшей двигательной заторможенностью («оцепенел от ужаса»), достигающих в отдельных случаях полной обездвиженности (ступор) и невозможностью говорить (мутизм). В состоянии ступора больные не воспринимают окружающее, не реагируют на стимулы, на лице выражение ужаса, глаза широко открыты. Наблюдается, чаще, бледность кожных покровов, обильное холодное потоотделение, могут произойти непроизвольные мочеиспускание и дефекация (вегетативный комнпонент). Такое реагирование (поскольку оно в целом надличностное) является результатом оживления эволюционно наиболее ранних форм защитных действий у живых организмов в ситуации угрозы, смысл которых заключается в стратегии «если замереть, то может, не заметят» (т.н. «мнимая смерть»).

Гиперкинетический вариант (реакция бегства в рамках острой реакции на стресс по МКБ-10) - проявляется выраженной ажитацией, психомоторным возбуждением. Довольно часто у большого количества людей одновременно - т.н. «паника толпы». Больные бесцельно мечутся, куда-то бегут, движения абсолютно нецеленаправленны, хаотичны, часто что-то кричат, рыдают с выражением ужаса на лице. Состояние, так же как при первом варианте, сопровождается обильными вегетативными проявлениями (тахикардия, бледность, потливость и пр.). Ранне-эволюционный стратегический смысл такого реагирования в виде «двигательной бури» - «авось какое-то движение спасет».

Длительность таких реакций в среднем до 48 часов при сохранении стрессорного воздействия. При его прекращении симптомы начинают уменьшаться в среднем через 8-12 часов. После перенесенного состояния развивается полная или частичная амнезия. Если данное расстройство затягивается на более длительный срок, то диагноз пересматривается.

Примитивно-истерические психозы (Диссоциативные расстройства)

Эта группа расстройств возникает, чаще всего, в ситуациях, угрожающих свободе личности. Их еще образно называют «тюремные психозы». С ними чаще имеют дело судебные психиатры. Хотя принципиально такое состояние может развиться и при других условиях.

Чаще всего такие расстройства возникают у лиц с истероидными чертами характера, основными из которых являются выраженная склонность к внушаемости и самовнушаемости.

Болезнь возникает по истерическим механизмам защиты (диссоциация) от непереносимой для личности ситуации: «бегство в болезнь», «фантазирование», «регресс» и отражает представление данной личности о сумасшествии («стал как ребенок», «поглупел» «превратился в животное» и пр.). На сегодняшний день такие примитивные формы реагирования встречаются редко.

Под влиянием психотравмирующего воздействия возникает сложное, негативное аффективное состояние, которое, включая истерические механизмы защиты, приводит к состоянию истерически сумеречного сужения поля сознания, на фоне которого и развертываются разные варианты истерических психозов. Они в свою очередь могут предстать как самостоятельными формами, так и стадиями (этапами). По окончании психоза выявляется амнезия.

Клинические проявления в этой группе психозов весьма многообразны (как, впрочем, и при всей истерии). К ним относят следующие состояния.

Псевдодеменция - мнимое слабоумие. Это относительно более легкое и неглубокое расстройство. Человек в этом состоянии производит впечатление слабоумного. Поведение становиться неправильным, таращит глаза, оглядывается по сторонам, изображая как бы слабоумного (не может зажечь спичку, отпереть дверь и т.п.). В беседе перестает правильно отвечать на вопросы, на простые вопросы выдает нелепые ответы, но в плоскости вопроса. Однако бросается в глаза типичный для данного состояния контраст между проявлениями слабоумия в простых ситуациях при одновременной сохранности правильных действий в гораздо более сложных ситуациях. Развитие постепенное. Длительность до нескольких недель с полной редукцией симптоматики и развитием амнезии на период психоза.

Пуэрилизм - состояние, в котором больной изображает как бы ребенка: речь становится детской, коверкает слова, шепелявит, называет всех «дяденька» и «тетенка». Поведение так же приобретает детские черты: просится «на ручки», «в кроватку», ковыряется в носу, хнычет, сосет пальцы, играются предметами и т.п.

Синдром Ганзера - остро возникающий, более тяжелый вариант псевдодеменции, который характеризуется явлениями мимоговорения, «приблизительными ответами». Может включать в себя явления пуэрилизма.

Синдром регреса психики (синдром «одичания») - состояние, при котором человек своим поведением напоминает животное. Ходит на четвереньках, рычит, кусается, скалиться, обнюхивает предметы, лакает из миски и т.п.

Синдром бредоподобных фантазий - возникновение бредоподобных идей на основе чрезмерного фантазирования, как способа психологической защиты. При этом нет убежденности. Однако рассказывают довольно убедительно, красочно, демонстративно о своих изобретениях, успехах, бегствах, произошедших с ними невероятных приключениях. В содержании как правило так или иначе отражается травмирующая ситуация с измененным сюжетом и своей роли в ней.

По современным представлениям (МКБ-10) к диссоциативным расстройствам психотического уровня также относят:

Диссоциативная (истерическая) амнезия - потеря памяти на недавние важные (обычно травматические события типа потери близких или несчастных случаев), не связанная с органическим поражением головного мозга и имеющей такую выраженность, что не может быть объяснена обычной забывчивостью или усталостью. Обычно она является парциальной и селективной с частым варьированием в течении нескольких дней но, с постоянной не возможностью вспомнить в состоянии бодрствования.

Диссоциативная (истерическая) фуга - имеет все признаки диссоциативной амнезии в сочетании с внешне целенаправленными путешествиями вне пределов обычной повседневности, во время которых больной поддерживает уход за собой и несложное социальное взаимодействие с незнакомыми людьми (типа покупки билетов, заказа еды и т.п.). Со стороны такое поведение может представляться совершенно нормальным. Данное состояние не обусловлено органическим поражением головного мозга.

Диссоциативный (истерический) ступор - поведение больного отвечает критериям ступора, отсутствуют физические или другие психические расстройства, которое могло бы объяснить ступор и есть сведения о недавних стрессах или текущих проблемах (психотравматизации).

Затяжные реактивные психозы

А) Реактивные депрессии. (Расстройство адаптации. Депрессивный эпизод).

Это группа реактивных (психогенных) депрессивных состояний, вызванных субъективно значимыми психотравмами.

Наиболее частыми вариантами психотравмы при таких расстройствах являются многообразные психосоциальные стрессоры в виде ситуации эмоционального лишения (смерть близкого, его отъезд, уход, положение беженца, просто переезд, особенно вынужденный и пр.).

Хотя ведущей причиной развития реактивных депрессий является наличие психосоциального стресса (без которого она бы не развилась), в то же время не менее значима роль и личностных особенностей. Чаще такие расстройства возникают у лиц с такими чертами как прямолинейность, ригидность, бескомпромиссность.

Депрессия развивается обычно спустя некоторое время (до нескольких дней) вслед за психотравматизацией после внутренней переработки случившегося с оценкой значимости потери, что является попыткой психологически справиться с лишением (утратой).

Клинические проявления и выраженность психогенных депрессивных переживаний может быть различной.

Это может быть психологически вполне адекватное переживание утраты в виде подавленности и грусти (реакция горя, не выходящая за этно-культуральные особенности). Может доходить до уровня психотической депрессии с витальной тоской, с переживанием безысходности, нежеланием жить и идеями самообвинения.

Длительность от нескольких дней до нескольких лет с возможными периодическими обострениями.

Выделяют несколько клинических вариантов таких депрессий.

Психогенная депрессия может предстать в виде астено-апатического состояния, с вялостью, утомляемостью, бездеятельностью, безразличием ко всему.

При простой (чистой) депрессии клиническая картина исчерпывается депрессивной симптоматикой. Тоскливое настроение сопровождается двигательной заторможенностью и замедлением течения мыслительных процессов. Все переживания сконцентрированы вокруг психотравмирующей ситуации. Не удается переключить внимание и отвлечь мысли на что-то другое. Будущее окрашивается в мрачные тона. Могут возникнуть идеи самообвинения («не уберег» «из-за меня»), не желание дальше жить (суицидальные тенденции). Тоска усиливается обычно к вечеру. Тоска может усиливаться так же при оживлении воспоминаний о случившемся (иногда даже спустя месяцы и годы уже после выхода из собственно депрессии). Отмечаются нарушения сна, снижение аппетита, вегетативные проявления (гипертензия, тахикардия, диспноэ и т.п.). Могут возникнуть гипнагогические галлюцинации, отражающие случившееся событие. Наблюдаются обычно у гармоничных личностей но с особенностями в виде сдержанности, собранности, аккуратности, целеустремленности, четкой эмоциональной привязанности к близким.

При тревожной депрессии отмечается двигательное беспокойство на фоне тревоги, доходящей до ажитации с приступами отчаяния. В таком состоянии больные не могут усидеть на месте, причитают об утрате, периодически начинают метаться, впадают в отчаяние с попытками покончить с собой (данный вариант наиболее опасен в отношении совершения суицида). Могут наблюдаться гипнагогические галлюцинации. Такому варианту психогенной депрессии часто так же предшествует аффективно-шоковая реакция. Чаще возникают у лиц эмоционально неустойчивых, тревожно-мнительных, склонных к сомнениям, неуверенных в себе.

При истерической депрессии аффект тоски менее глубокий и может сочетаться с раздражительностью, капризностью, недовольством. В поведении наблюдается демонстративность, театральность, стремление вызвать сочувствие окружающих. Могут наблюдаться истерические расстройства моторной (параличи, парезы и т.п.), сенсорной (афония, глухота и пр.), сомато-вегетативной сфер. Чаще при таких депрессиях имеется тенденция обвинять окружающих в своем несчастье (а не себя). Если и звучат самообвинительные высказывания, то они носят демонстративный, нарочитый характер. Могут присоединиться психогенные галлюцинации в виде ярких, богатых сцен, отражающих психотравмирующую ситуацию (говорят с умершим, воспроизводят сцены из жизни, чувствуют прикосновение и пр.). Истерическому варианту реактивной (психогенной) депрессии может предшествовать кратковременная аффективно-шоковая реакция. Чаще наблюдается у лиц с чертами психического инфантилизма и истерическими чертами.

При дисфорическом варианте человек помимо основных переживаний депрессивного спектра проявляет еще раздражительность, напряженность, злобность. У подростков реакция горя может вылиться просто в агрессивность и антисоциальные поступки.

При ипохондрическом варианте постепенно собственно горе и переживание по поводу утраты сменяются жалобами на проявления какой-либо болезни (обычно у пожилых людей).

В ряде случаев может развиться т.н. диссимулятивный вариант реактивной (психогенной) депрессии, особенно у подростков. При таком варианте отсутствуют жалобы на подавленность, тоску, больные держаться тихо и незаметно, избегают разговоров на травмирующую тему. При этом они могут вынашивать суицидальные тенденции с неожиданной для окружающих их реализацией.

Б) Реактивные бредовые психозы. (Острые преимущественно бредовые расстройства ассоциированные со стрессом)

Это группа психозов, при которых вследствие психической травматизации развивается бредовое состояние различной фабулы и структуры.

Чаще такие состояния возникают у лиц с инертностью мышления, подозрительных, ригидных, со склонностью к сверхценному реагированию по жизни.

Реактивное паранояльное бредообразование (сверхценное образование) - возникновение бреда (сверхценной идеи), не выходящего за рамки травмирующей ситуации, психологически понятного и сопровождающегося живой эмоциональной реакцией. Эти идеи доминируют в сознании, но на первых этапах больные еще могут поддаваться некоторому разубеждению. Во всем остальном поведение больного, не связанной со сверхценной идеей, заметных отклонений не обнаруживает.

Реактвиные параноиды - возникновение идей преследования, отношения, иногда и физического воздействия на фоне выраженного страха и растерянности, вызванной психотравмой. Содержание идей отражает психотравмирующую ситуацию. В некоторых случаях могут возникнуть обильные слуховые и зрительные галлюцинации и псевдогаллюцинации на фоне измененного сознания.

Вариантами таких параноидов могут быть: параноид в условиях изоляции (например в тюрьме), «железнодорожный» параноид, сенситивный бред Кречмера - параноид внешней обстановки (ситуационный), бред преследования тугоухих (у лиц со слабым слухом вследствие затрудненного речевого контакта с окружающими) и бред преследования в иноязычной среде (аналогичное состояние из-за незнания языка).

Как реактивная паранойяльная реакция может возникнуть ипохондрическая реакция (часто как ятрогения) у лиц с повышенным вниманием к своему здоровью.

Посттравматическое стрессовое расстройство.

Посттравматическое стрессовое расстройство возникает как отставленная и/или затяжная реакция на стрессовое событие или ситуацию (кратковременную или продолжительную) исключительно угрожающего или катастрофического характера, которые в принципе могут вызвать общий дистресс почти у любого человека (например, природные или искусственные катастрофы, сражения, серьезные несчастные случаи, наблюдение за насильственной смертью других, роль жертвы пыток, терроризма, изнасилования или другого преступления).

Начало данного расстройства возникает вслед за травмой после латентного периода, который может варьировать от нескольких недель до месяцев (но редко более 6 месяцев). Течение волнообразно, но в большинстве случаев можно ожидать выздоровление. В небольшой части случаев состояние может обнаруживать хроническое течение на протяжении многих лет и переход в хроническое изменение личности.

Предрасполагающие факторы, такие как личностные черты (например, компульсивные, астенические) или предшествующие невротическое заболевание могут понизить порог для развития этого синдрома или утяжелить его течение, но они не обязательны и недостаточны для объяснения его возникновения.

Типичные признаки включают:

· эпизоды повторного переживания травмы в виде навязчивых воспоминаний (реминисценций), снов или кошмаров,

· хроническое чувство «оцепенелости» и эмоциональной притупленности

· отчуждение от других людей

· отсутствия реакции на окружающее

· ангедонию (не способность переживать радость)

· уклонения от деятельности и ситуаций, напоминающих о травме (индивидуум боится и избегает того, что ему напоминает об изначальной травме).

Изредка бывают драматические, острые вспышки страха, паники или агрессии, провоцируемые стимулами, вызывающими неожиданное воспоминание о травме или о первоначальной реакции на нее.

Обычно имеет место состояние повышенной вегетативной возбудимости с повышением уровня бодрствования, усилением реакции испуга и бессонницей. С вышеперечисленными симптомами и признаками обычно сочетаются тревога и депрессия, нередкой является суицидальные идеи, осложняющим фактором может быть избыточное употребление алкоголя или наркотиков.

Лечебные мероприятия при реактивных состояниях и психозах включают, прежде всего, если это возможно, устранение причины - психотравмирующей ситуации, чего иногда бывает достаточно. В остальных случаях необходима активная терапия, чаще в условиях стационара.

Аффективно-шоковые реакции в силу их кратковременности либо заканчиваются, либо переходят в другой вид реактивного расстройства. Лишь в отдельных случаях возникает необходимость лечения, особенно при гиперкинетическом варианте с целью купирования возбуждения, для чего применяют, например, инъекцию нейролептиков (аминазин, тизерцин, оланзапин), транквилизаторов (реланиум).

Реактивные депресии лечатся активно, медикаментозно (антидепрессантами, транквилизаторами) с последующим подключением психотерапии.

При истерических психозах и реактивных бредовых состояниях необходимо лечение в условиях стационара с применением медикаментозного (нейролептики) лечения.

При ПТСР применяется сочетание медикаментозной терапии (антидепрессанты, транквилизаторы) и психотерапии, направленной на правильное принятие и отреагирование травматического опыта.

На период реактивного психоза больные нетрудоспособны. В отдельных случаях аномальных развитий личности может быть поставлен вопрос о временной инвалидности.

Судебно-психиатрическая экспертиза больных с реактивными психозами признает невменяемыми в случае совершения ими преступления во время болезненного состояния. В случае развития реактивного психоза в период следствия или суда возможно приостановление следственных и судебных действий до выздоровления с последующим их возобновлением.

Расстройства, представленные в МКБ-10 в рубрике «Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства», являются наиболее сложными для клинической классификации.

Так, в разделе «Невротические расстройства» объединены разные по своей этиопатогенной природе заболевания: психогенные, эндогенные, экзогенно-органические и самостоятельные (наследственные) варианты невротических расстройств. Общими для всех них являются клинические проявления в виде определенных невротических (а не психотических) синдромов.

К невротическим синдромам относятся:

а) синдром невротической астении (см. Неврастения)

б)обсессивно-компульсивный синдром (см. Обсессивно-компульсивное расстройство)

в) фобический синдром (см. Тревожно-фобическое расстройство),

г) истеро-конверсионный (диссоциативный) синдром (см. Истерия)

д) синдром невротической ипохондрии - чрезмерная забота и беспокойство (а не убежденность, как при бредовой ипохондрии) о своем здоровье с переживанием неприятных ощущений в организме на фоне тревожной мнительности с эмоциональными нарушениями,

е) синдром невротической депрессии - представлен астено-депресивным состоянием, проявляющимся в основном при затрагивании в беседе психотравмирующей темы

ж) невротическое нарушение сна в виде нарушения засыпания, неглубокого ночного сна и частыми пробуждениями.

ж) синдром невротической тревоги (вегетативная тревога), который может проявляться:

· Сомато - вегетативными симптомами:

• усиленное или учащенное сердцебиение;
• потливость;
• дрожание или тремор;
• сухость во рту;
• затруднения в дыхании;
• чувство удушья;
• боли или дискомфорт в груди;
• тошнота или абдоминальный дистресс (например, жжение в желудке).

· Симптомами, относящимися к психическому состоянию:

• чувство головокружения, неустойчивости, обморочности;
• ощущение, что предметы нереальны (дереализация) или что собственное «Я» отдалилось или «находится не здесь» (депресонализация);
• страх потери контроля, сумасшествия или наступающей смерти;
• страх умереть.

• приливы или чувство озноба;
• онемение или ощущение покалывания.

Частным проявлением является невротический вегетативный криз (ВК) и (или) «паническая атака» (ПА) (см. Паническое расстройство). В отличие от других подобных состояний ВК (ПА) характеризуются: а) связью с эмоциональным напряжением, б) разной длительностью состояний, в) отсутствием стереотипности проявлений.

Среди многообразных, по своей природе, невротических расстройств, представленных в МКБ-10, наиболее важное место занимают самостоятельные, по своим этипатогенеическим закономерноcтям, заболевания - неврозы.

Невроз (греч. Неурон - нерв, озис - суффикс, обозначающий болезнь) - психогенное, (как правило, конфликтогенное) нервно-психическое пограничное расстройство, в основе которого лежит нарушение высшей нервной деятельности, возникающее в результате нарушения особо значимых жизненных отношений человека и проявляющееся в специфических клинических феноменах при отсутствии психотических (галлюцинации, бред, кататония, мания) явлений.

Критерии диагностики.

Основные диагностические критерии невроза слагаются из следующих параметров:

а) психогенная природа (вызванная психотрамированием), которая определяется существованием связи между клинической картиной невроза, особенностями системы отношений личности и затяжной патогенной конфликтной ситуацией. Причем, возникновение невроза обычно определяется не прямой и непосредственной реакцией личности на неблагоприятную ситуацию, а более или менее длительной переработкой данной личностью сложившейся ситуации и ее последствий и неспособностью адаптироваться к новым условиям,

б) обратимость патологических нарушений, не зависимо от его длительности, т.е. функциональный характер расстройства (что является отражением природы невроза, как срыва высшей нервной деятельности, который может продолжаться дни, недели и даже годы),

в) невротический уровень расстройств: отсутствуют психотические симптомы (см.выше), что отличает невроз от психоза и, в том числе, психогенной природы,

е) специфичность клинических проявлений, состоящей в доминировании эмоционально-аффективных и сомато-вегетативных расстройств на обязательном астеническом фоне, что находит отражение в основных невротических синдромах (см. выше).

ж) критическое отношение к болезни - стремление к преодолению болезни, переработке личностью сложившейся ситуации и возникшей болезненной симптоматики.

з) наличие характерного типа внутриличностного невротического конфликта. Конфликт - существование одновременно противоположно направленных и несовместимых тенденций в психике личности или между людьми, протекающих с острыми отрицательно окрашенными эмоциональными переживаниями с возможным травмированием психики.

Выделяют три основных типа невротических конфликтов:

1) истерический - завышенный уровень притязаний при недооценке реальных условий и неспособности тормозить при этом желания («хочу и не дают»);

2) обсессивно-психастенический - противоречие между желанием и долгом («не хочу, но должен»);

3) неврастенический - несоответствие между возможностями, стремлениями личности и завышенными требованиями к себе («хочу и не могу»)

Динамика невроза.

В общем виде динамика невроза, как заболевания развившегося после и в результате психотравматизации личности, включает в себя ряд этапов развития (они же уровни тяжести):

• этап (уровень) психологический, на котором происходит напряжение адаптационных психических механизмов и попытка справиться с психотравмой при помощи копинг-механизмов или психологических защитных механизмов
• этап (уровень) вегетативных проявлений (тахикардии, ощущения замирания сердца, гиперемии или бледность кожных покровов и мн.др.)
• этап (уровень) сенсомоторных проявлений (суетливость, повышенная чувствительность к внешним раздражителям)
• этап (уровень) эмоционально-аффективных проявлений (тревога, эмоциональное напряжение).

Если состояние достигло последнего этапа, то оно обозначается, как невротическая реакция. В дальнейшей динамике присоединяется:

• этап (уровень) идеаторного (интеллектуального) оформления (обработки, оценки) случившегося

В этом случае состояние обозначают, как невротическое состояние или собственно невроз.

При долгом сохранении психотравмирующих воздействий и при отсутствии лечения невроз может стать затянувшимся, хроническим состоянием, для которого характерна самостоятельная дальнейшая динамика.

Так, при длительном (многолетнем) течении невроза может развиться т.н. «невротическое развитие личности». В этом случае происходит усложнение клинической картины невроза (клиника становиться полисиндромной) и повышается реактивность психики (личность становиться более чувствительной к разнообразным стрессовым воздействиям на организм и психику).

При хроническом течении более 5 лет может сформироваться т.н. «нажитая психопатизация» личности, т.е. личность становится психопатической.

Однако следует указать, что при благоприятных изменениях ситуаций, возможна редукция болезненных проявлений (выздоровление) на любом этапе динамики.

Неврастения

Название от греческого Неурон (нерв) и астения (бессилие, слабость). Данный вид невроза клинически выделен как отдельная нозологическая единица в 1869 году американским психиатром Г. Бирдом (в МКБ-10 сохранено данное название).

По генезу выделяют 3 группы неврастенического невроза:

1) Реактивную неврастению - обязанную своим возникновением массивной (или серийной) психотравматизации

2) Невроз истощения, переутомления - следствие непосильного труда и (или) пролонгированного переутомления, при стойком трудовом перенапряжении (в первую очередь психическом, интеллектуальном, эмоциональном)

3) Информационный невроз - развивается в случае попытки усвоения большого объема высокозначимой информации на фоне дефицита времени при высоком уровне мотивации (значимости успеха) поведения (NB студенты!).

Однако следует оговорить то обстоятельство, что само психическое перенапряжение никогда не сводиться к «переутомлению», но всегда несет в себе сложное сочетание утомления, истощения и переживания ситуации. Т.е. сочетание психической травмы с изменением состояния психики ситуационного (в том числе трудового перенапряжения), интоксикационного или соматогенного происхождения обычно и создает условия для возникновения неврастении.

Данное невротическое расстройство, согласно теории ВНД И.П.Павлова, чаще возникает у лиц со слабым или сильным неуравновешенным (безудержным) и повышенно-тормозным типом, средним в отношении сигнальных систем.

Играет роль и неправильное воспитание с чрезмерной требовательностью, превышающими возможности ребенка и излишними ограничениями, что формирует внутриличностный конфликт неврастенического типа («хочу и не могу»).

Согласно современным представлениям, картина данного расстройства подвержена значительным культуральным вариациям. Кроме того, выделяют два основных схожих типа.

При первом типе основной симптом - повышенная утомляемость после умственной работы, снижение профессиональной продуктивности или же эффективности в повседневных делах. Умственная утомляемость при этом обычно описывается как неприятное вмешательство отвлекающих ассоциаций или воспоминаний, невозможность сосредоточиться, в связи с чем мышление становиться непродуктивным.

При втором типе основными являются физическая слабость и истощаемость после минимальных усилий, чувство боли в мышцах и невозможность расслабиться.

Для обоих же вариантов в целом характерно довольно многообразное клиническое проявление. Вместе с тем имеются симптомы, которые можно наблюдать у всех больных неврастенией в развернутой стадии течения, что является проявлением невротического астенического синдрома.

К наиболее типичным симптомам следует относить разнообразные изменения чувствительности. Причем, эти изменения выражены не одинаково в разных афферентных системах и гиперестезии в одних анализаторах может сопутствовать норместезия или да же относительная гипестезия в других. Все это создает бесконечное многообразие клиники неврастении.

Чувствительность может быть настолько выраженной, что больной может страдать от действия обыденных физических раздражений (гиперакузия- болезненное обострение слуха, гиперосмия- обоняния, гипералгезия- болевая чувствительность и др.)

К примеру, чувствительность зрительного анализатора иногда достигает такой степени, что да же рассеянный свет «режет», раздражает глаза, вызывает слезотечение. В особо тяжелых случаях вне всякого раздражителя могут появиться фосфены (полосы, блики, и др.)

Предпринимаемые же часто при этом попытки превозмочь оптическую гиперестезию приводят к астенопии (болезненному переутомлению глаз) из-за повышенной утомляемости глазных мышц. В результате больной затрудняется, а подчас и не может длительно фиксировать объекты зрения, например при чтении, что приводит к расплыванию текста и не усваиванию прочитанного. Попытки прочитать вновь, в конце концов, могут вызвать и головную боль. Астенопия резко усиливается при чтении специальной, не знакомой, сложной литературы.

Гиперакузия может сопровождаться акоазмами, шумом, гулом в голове, головокружениями.

Крайне разнообразны и гипералгии, из которых наиболее выражены миалгии (мышечные боли) и цефалгии (головные боли).

На высоте миалгий могут возникнуть да же затруднения движений. Цефалгии имеют разнообразный характер (жгучие, давящие, тянущие, колющие, острые, тупые и др) и различную локализацию (затылок, темя, виски и т.д.). Довольно часто цефалгии при неврастении сопутствует парестезия в виде опоясывающего сдавления в голове - т.н. «каска неврастеника». Головная боль усиливается при надавливании на кожу головы в сочетании с гиперестезией волосяного покрова головы. По природе своей цефалгии при неврастении относятся к типу тензионных (нервно-мышечных) цефалгий.

Наряду с головными болями часто возникают голвокружения, субъективно переживаемые больным как состояния близкие к обмороку. Причем всякое напряжение в деятельности, смены температур, езда в транспорте способствуют возникновению либо усилению головокружений. Иногда головокружения приобретают вид приступов с подташниванием, шумом в ушах.

Практически облигатными симптомами неврастении следует считать сомато-вегетативные расстройства. Особенно наглядно они выступают в роли сосудистой лабильности (гипо - либо гипертензии, тахи - либо дизритмии, красный стойкий дермографизм, легкое покраснение или побледнение и пр.).

В клинике неврастении богато представлены диспепсии (отрыжка, тошнота, затруднение глотания, сухость слизистых оболочек, ощущение давления, полноты в области желудка даже при отсутствии переполнения и пр.), что побуждало ранее выделять даже специальную желудочно-кишечную форму неврастении.

Одно из типичных проявлений вегетативных расстройств при неврастении - гипергидроз (усиление выделения пота). Любые волнения и душевные конфликты легко приводят к гипергидрозу (в виде потения лба, ладоней, головы во время сна и пр.).

Отмечаются так же такие вегетативные проявления как: парадоксальная саливация (при волнении снижается, вызывая сухость во рту), усиление секреции слизи в носу и секреции слезных желез (при волнении возникает заложенность носа, слезливость глаз), преходящие или стойкие дизурические проявления (полиурия, слабость струи, трудность начала акта мочеиспускания, частые позывы и пр.).

Отмечаются и более выраженные нарушения в виде невротических вегетативных кризов.

Одним из ранних и постоянных проявлений клиники неврастении являются разнообразные невротические нарушения сна.

Это могут быть проявления легкой сонливости днем и склонности к длительному сну в первые периоды болезни до бессонницы в разных ее проявлениях. Чаще это нарушения засыпания, укорочение общей продолжительности ночного сна, поверхностный, тревожный сон с частыми пробуждениями. После таких ночей больные чувствуют себя разбитыми, не отдохнувшими, с трудом поднимаются с постели и принимаются за дела.

В картине болезни присутствуют сложные и многообразные нарушения аффективности и высших психических функций.

Субъективному чувству постоянной усталости и утомления, сопутствует повышенная истощаемость психических процессов и переживания ситуации. Возникает чувство утраты трудоспособности, интеллектуальных возможностей, способности запоминания (из-за рассеянного внимания). А из-за всего этого и падение продуктивности в делах. Легко возникает раздражительность по любому поводу, иногда доходящая до гневливости с оттенком злобности к окружающим (тем самым создавая напряженность в отношения с окружающими). Все это на фоне общего снижения тонуса, угнетенности, подавленности, пессимистической оценки состояния своего здоровья (что в дальнейшем может сформировать ипохондрические проявления) и (или) обстоятельств жизни, достигающие иногда уровня невротической депрессии. Однако, при перенесении внимания на захватывающие события, отвлекаясь, больной легко отключается от болезненных переживаний, а самочувствие его выравнивается. Вместе с тем настроение его очень не устойчиво и может колебаться в течение часов и даже минут.

Не редко, при длительном течении, присоединяются нестойкие, неразвернутые проявления тревожно-фобического, обсессивно-компульсивного и истерокнверсионного (диссоциативного) синдромов.

Существенное значение среди клинических проявлений неврастении имеют сексуальные расстройства. У мужчин это преждевременная эякуляция и ослабление эрекции, а также снижение полового влечения, у женщин - снижение полового влечения, неполное ощущение оргазма, аноргазмия.

В отечественной литературе принято делить неврастению на гиперстеническую, переходную (раздражительной слабости) и гипостеническую формы, которые одновременно рассматривают и как стадии.

Для гиперстенической формы (стадии) характерны: чрезмерная раздражительность, несдержанность, нетерпеливость, слезливость, нарушение внимания, повшенная чувствительность к незначительным раздражителям.

Для гипостенической: более выражены компоненты собственно астении (слабости), снижение работоспособности, интереса к окружающему, усталость, вялость, истощаемость.

Форма (стадия) раздражительной слабости занимает промежуточное положение с сочетанием возбудимости и слабости, переходы от гиперстении к гипостении, от активности к апатии.

Истерия (диссоциативное (конверсионное) расстройство по МКБ-10)

«Хистера» (матка) - термин, пришедший к нам из древнегреческой медицины, введенный Гиппократом. Название отражает взгляды того времени на причину заболевания, как на проявления «блуждания» по телу «высохшей» от полового воздержания матки. Как невротическое расстройство является второй по частоте формой невроза (после неврастении) и значительно чаще она встречается у женщин, чем у мужчин.

Согласно концепции И.П.Павлова истерия чаще возникает у людей слабого, нервного, художественного типа, живущих преимущественно эмоциональной жизнью,для них характерно доминирование подкорковых влияний над корковыми.

Чаще это лица с истероидными чертами характера, для которых свойственна повышенная внушаемость (сугестия) и самовнушаемость (аутосуггестия)), повышенная потребность признания, нахождения в центре внимания, театральность, демонстративность в поведении. Такие личностные особенности могут сформироваться в результате неправильного воспитания по типу «кумира семьи» и сочетаться с психическим инфантилизмом.

Исходя из таких особенностей формируется истерический внутриличностый невротический конфликт («хочу, но не дают»), который и актуализируется при воздействии психотравмы.

Специфические истерические механизмы внутриличностного реагирования («вытеснение», «бегство в болезнь», «регрессия», «фантазирование», а также конверсия и диссоциация), как бы «помогающих» найти «выход» из затруднительного положения (путем устранения из поля внимания неприемлемого для больного мотива, реальной оценки собственной роли в конфликтной ситуации), отражаются в клинических проявлениях.

Так для истерии характерны:

· стремление привлечь к себе внимание;

· состояние «условной приятности, желательности, выгодности» симптома, содействующие фиксации истерического реагирования;

· внушаемость и самовнушаемость;

· яркость эмоциональных проявлений;

· демонстративность и театральность.

Хотя следует заметить, что современный патоморфоз истерии привел к более стертым клиническим проявлениям.

Согласно психоаналитической концепции в патогенезе истерии основную роль играют: сексуальные комплексы (прежде всего Эдипов комплекс) и психические травмы периода раннего детства, подвергшихся вытеснению в бессознательное.

Эти вытесненные комплексы и травмирующие переживания создают некоторую «конституциональную предрасположенность» к развитию невроза, для возникновения которого необходимо развитие внутреннего конфликта между стремлением к удовлетворению полового инстинкта и отказом внешнего мира допустить это удовлетворение. Наступает регрессия либидо до периода формирования комплекса Эдипа, что вызывает повышение психической энергии давних сексуальных комплексов, которые противоречат сознательному контролю («суперэго») и поэтому вновь (как и в детстве) подвергаются подавлению.

В этих условиях подавление ведет к появлению невротических истерических симптомов, которые являются заместительной формой удовлетворения полового инстинкта. Процесс трансформации либидо в сенсорно-моторные симптомы называется конверсией.

На сегодняшний день конверсивный механизм возникновения истерических симптомов понимают более широко - как подавление до бессознательного («вытеснение») не отреагированных аффективных реакций на негативные переживания с их одновременным отделением от содержания и направления из психической в соматическую сферу в виде симптома.

Еще один описываемый механизм истерического симптомообразования - диссоциация. При этом механизме происходит нарушение функции синтеза личности, которое выражается, прежде всего, потерей способности синтезирования психических функций и сознания, что характеризуется главным образом сужением поля сознания, что в свою очередь допускает диссоциацию, отщепление (а не расщепление, как при шизофрении) некоторых психических функций, т.е. выпадение их из под контроля личности, благодаря чему они приобретают автономию и начинают самостоятельно («независимо от воли») управлять поведением человека. Механизм диссоциации приводит в действие только автоматизированные психические функции.

Все вышеописанные концепции нашли отражение в современных взглядах на сущность истерии, которая объединяет обширную группу расстройств под рубрикой «Диссоциативные (конверсионные) расстройства» (по МКБ-10).

Общие признаки заключаются в частичной или полной потере нормальной интеграции между памятью на прошлое, осознанием идентичности и непосредственных ощущений, с одной стороны, и контролированием движений тела, с другой. При этих расстройствах сознательный и элективный контроль нарушен до такой степени, что он может меняться от дня ко дню и даже от часа к часу.

Именно из-за такой многогранности патогенетических механизмов, для клинической картины истерии характерна чрезмерно пестрая, полиморфная и изменчивая симптоматика, что дало основание обозвать ее «великим протеем», «хамелеоном, меняющим свои цвета», «великой симулянткой».

Диссоциативные (истерические) расстройства психической сферы при истерии могут быть весьма многообразными.

Диссоциативные расстройства психотического уровня - Истерические психозы рассмотрены выше.

Ведущим клиническим синдромом при истерическом невротическом расстройстве является истероневротический (истероконверсионный, диссоциоатвиный) синдром, который в свою очередь может проявляться в разных клинических вариантах.

Эмоционально-аффективные расстройства - фобии, астения и ипохондрические проявления.

Общими особенностями указанных нарушений при истерии являются небольшая глубина, демонстративность, нарочитость переживаний и совершенно определенная ситуационная их обусловленность. Кроме того, аффективные нарушения характеризуются лабильностью эмоций, быстрой сменой настроения, склонностью к бурным реакциям со слезами, часто переходящими в рыдания.

Диссоциативные расстройства двигательной сферы (моторики) в случаях развернутой картины болезни обычно представлены истерическими параличами (астазия-абазия, геми-, пара-, тетраплегии, паралич лицевого нерва и многое др.), контрактурами (системные, локализованные и генерализованные, торакальные с нарушением дыхания, диафрагмальные с иллюзией беременности и пр.) и спазмами (одно- или двусторонние блефароспазм, афония, заикание, мутизм и пр.). Но сходство может быть близким почти с любым вариантом атаксии, апраксии, акинезии, афонии, дизартрии, дискинезии или паралича.

Одним из наиболее ярких и типичных в прошлом проявлений истерии является истерический припадок (диссоциативные судороги), который на первый взгляд очень точно имитирует большой судорожный эпилептический припадок, но четко от него отличается такими типичными признаками, как:

1. появление в психотравмирующих ситуациях,
2. отсутствие ауры,
3. осторожное, медленное падение (скорее опускание), обычно на мягкое, благодаря чему не бывает ушибов и травм,
4. длительность припадка (от нескольких минут до часа или даже более),
5. отсутствие типичной для эпилепсии последовательности,
6. беспорядочные, размашистые и нескоординированные движения конечностей, гримасы, театральные позы, изгибание туловища дугой (т.н. «истерическая дуга»), крики, плач или смех,
7. сохранение реакции зрачков на свет,
8. отсутствие закусывания языка, непроизвольного мочеиспускания (хотя в отдельных случаях и может иметь место одной струей, а не малыми порциями в перерыве между клоническими судорогами, как при эпилепсии) и стула,
9. отсутствие потери сознания, лишь сужение его,
10. изменчивость симптоматики при проявлении окружающими интереса к припадку,
11. возможность прервать припадок сильным отрицательным или неожиданным раздражителем,
12. внезапное прекращение припадка с быстрым восстановлением физических сил и без сонливости - отсутствие постприпадочного оглушения,
13. отсутствие амнезии или только избирательная амнезия на период припадка,
14. отсутствие на ЭЭГ судорожной биоэлектрической активности.

Однако на современном этапе полный истерический припадок встречается крайне редко. Преобладают рудиментарные и атипичные формы припадков в виде:

• состояние «трясучки»;
• синкопальные состояния;
• приступы икоты, тремора, смеха, плача, качания, кашля, тахипное и т.п.

Расстройства чувствительности весьма многообразны и чаще всего выступают в виде анестезии (по типу носок, чулок, перчаток, рукава, полуботинок и пр.), реже в виде гипер- или парестезий в различных системах и отражают эмпирическое представление больного о возможных расстройствах и поэтому их границы не соответствуют зонам иннерваций. Причем на современном этапе патоморфоза истерии такие нарушения все больше напоминают ощущения больных соматическими заболеваниями.

Расстройства сенсорной сферы могут наблюдаться во всех анализаторах. Чаще однако представлен зрительный анализатор (концентрические, циркулярные, тубулярные сужения поля зрения, амблиопия, астенопия, скотомы, слепота и пр.) и слуховой (глухота с сопутствующей немотой или сурдомутизм). Реже нарушения запаха и вкуса в виде ослабления либо извращения ощущений.

Расстройства вегетативной сферы (гладкой мускулатуры внутренностей, сфинктеров) являются наиболее частыми проявлениями истерии на современном этапе. Такой патоморфоз стал возможен из-за повышения общеобразовательного уровня современных пациентов с информированностью о медицинских аспектах здоровья.

Так у больных истерией могут наблюдаться спазмы глотки с затруднением приема пищи, спазмы пищевода - частая причина истерического комка (globus hystericus), а так же: спазмы уретры и мочевого пузыря, явления вагинизма, спастические запоры, рвота, респираторные спазмы и тики и пр.

В симптоматике истерии широко представлена боль (hysteroalgia) во внутренних органах, оболочках, слизистых. Практически встречаются боли всех типов и самой разной локализации.

Иногда на фоне истерического паралича могут появиться даже трофические и вазомоторные нарушения.

NB! Из-за того, что современный патоморфоз истерии привел к сдвигу клинических проявлений с акцентом на жалобы соматического характера, данная группа пациентов первично попадает на прием к врачам интернистам. И чаще им ставят не правильный диагноз и получают они не адекватное лечение, которое длится годами и становиться фактором хронификации состояния.

В связи с этим следует обратить внимание на то, что при истерии больные, с одной стороны делают акцент на особую исключительность своих страданий («ужасные», «непереносимые» боли, «сотрясающий озноб»), подчеркивают необыкновенный, неповторимый характер симптомов, с другой стороны, проявляют как бы безразличие к «парализованной конечности», как бы не тяготятся «слепотой» или невозможностью говорить.

В случае хронического течения, указанные выше расстройства могут присутствовать годами c возможным формированием истероидной психопатизации.

Невроз навязчивых состояний.

Обобщенное обозначение психогенно обусловленных невротических расстройств в виде разнообразных навязчивостей на основе повышенной тревожности. Встречается реже, чем неврастения и истерия.

По теории И.П.Павлова данный тип расстройства чаще развивается у людей мыслительного типа с болезненным преобладанием кортикальной активности над субкортикальной. Основой навязчивостей являются очаги застойного возбуждения или торможения.

Эти люди отличаются такими чертами характера, как неуверенность в себе, нерешительность, мнительность, боязливость, завышенное чувство ответственности или сочетанием чрезмерной впечатлительности и чувствительности со склонностью к задержке внешних проявлений эмоций. Воспитываются они в условиях повышенной тревожности, чрезмерной ответственности, подавления естественной детской живости и непосредственности, что формирует внутриличностный конфликт соответственно психастенического типа («хочу, но нельзя»).

Все многообразие навязчивостей при Н.Н.С представлены разными видами фобий (навязчивые страхи), обсессий (навязчивые идеи, представления, сомнения, воспоминания и др.) и компульсий (навязчивые действия), а так же их сочетанием.

В клиническом проявлении они могут предстать самостоятельно (изолированно или в сочетании) и (или) как этап клинической динамики, что дало основание выделять разные клинические формы и этапы Н.Н.С.

Чаще всего клиническая картина Н.Н.С. предстает в виде разного рода фобий - фобический этап (тревожно-фобическое расстройство по МКБ-10).

Из всего многообразия фобий в клиническую картину Н.Н.С. чаще включаются: оксифобия (боязнь острых предметов), клаустрофобия (боязнь закрытых помещений), гипсофобия (боязнь высоты), мизофобия (страх загрязнения).

Часто встречаются навязчивые страхи болезней - нозофобии. Наиболее частыми вариантами нозофобий являются кардиофобии (навязчивый страх за состояние сердца), лиссофобия (навязчивый страх «сумасшествия», возникновения состояния, которым он не сможет управлять), канцерофобия (страх опухолевого процесса), СПИДофобии, сифилофобии и др.

NB! Страхи определенных заболеваний по современной классификации (МКБ-10) отнесены в разряд «ипохондрическое расстройство», если только они не связаны со специфическими ситуациями, в которых заболевание может быть приобретено - «специфические фобии» (см. ниже)

Фобии при неврозе в отличие от фобий при шизофрении, характеризуются наличием: а)четкой фабулы, б) обострением в ситуациях конфликта, в) наличием критики, г) выраженного компонента борьбы, д) простого, психологически понятного характера ритуалов.

Формирование фобий проходит несколько самостоятельных этапов, свойственных всем неврозам.

На начальных этапах клиника представлена вегетативными расстройствами, что является проявлением вегетативной тревоги. Затем присоединяются сенсомотроные и аффективные (тревожные) расстройства. И, наконец, присоединяется идеаторный (содержательный) компонент и этим завершается формирование фобического невроза.

В дальнейшем заболевание проходит ряд стадий и претерпевает клиническое усложнение.

Так, в начале болезни фобии возникают по механизму условного рефлекса в идентичных ситуациях, затем же условия их возникновения расширяются.

В итоге фобический этап Н.Н.С проходит 3 стадии:1)фобии возникают при непосредственном столкновении с травмирующей ситуацией (например, в транспорте, где и возник страх), 2) фобии возникают уже при ожидании встречи с травмирующей ситуацией (при ожидании поездки на транспорте), 3) фобии возникают при одном только представлении о возможности травмирующей ситуации.

Для динамики фобического этапа характерно так же расширение ситуаций вызывающих фобию, что является одним из показателей неблагоприятного течения заболевания. В результате в клинической картине могут выявляться сочетание первичных, вторичных и да же третичных фобий (например, кардиофобия приводит к вторичному возникновению клаустрофобии, а позднее агарофобии).

Поскольку речь идет о навязчивостях, то обычно больные сохраняют критическое отношение к навязчивым страхам. Однако, на высоте фобии (острый приступ) на короткий период больные могут утратить критическое отношение к состоянию.

В динамике невроза навязчивых состояний к навязчивым фобиям присоединяются разнообразные меры защиты (обсессивно-компульсивный этап, обсессивно-компульсивное расстройство по МКБ10), используемые больными для борьбы с навязчивостями.

В начале это может быть только логическое самопереубеждение или мысленный уход от навязчивых страхов. В дальнейшем, при более тяжелом течении заболевания, больные начинают избегать встреч с травмирующими моментами, вовлекают в свои защитные действия нередко и близких.

Происходит формирование защитных действий - ритуалов, которые могут подвергнуться дальнейшему усложнению, что является другим показателем неблагпрятного течения. При невротических фобиях ритуалы всегда обоснованы и конкретны (в отличие, например, от символичности при шизофрении).

Может претерпеть динамику и сам фобический синдром и к нему может присоединиться навязчивое контрастное влечение (желание совершить какое-либо не дозволенное действие, противоречащее установкам данной личности), что так же указывает на неблагопрятное течение (обсессивно-компульсивный этап, обсессивно-компульсивное расстройство по МКБ10).

В широкой клинической практике нередко отмечается сочетание фобий с обсессиями, т.е. речь идет о различных вариантах обсессивно-фобического синдрома.

В настоящее время, согласно последней международной классификации болезней (МКБ-10), выделяют отдельно разные варианты навязчивостей: а) тревожно-фобические, б) тревожные и в) обсессивно-компульсивные невротические расстройства.

Тревожно-фобические расстройства - группа расстройств, в которой тревога вызывается исключительно или преимущественно определенными ситуациями или объектами (внешними по отношению к субъекту), которые в настоящее время не являются опасными. Все такие ситуации обычно избегаются или переносятся с чувством страха. Тревога при этом может проявиться по интенсивности от легкого дискомфорта до ужаса.

К данной группе расстройств относятся разнообразные варианты фобий, общими критериями диагностики которых являются:

• психологические или вегетативные симптомы должны быть первичными проявлениями тревоги (причем должны быть представлены не менее двух симптомомв проявления общей тревоги и один из них должен быть проявлением вегетативной тревоги), а не вторичными по отношению к другим симптомам, таким, как бред или навязчивые мысли,
• тревога должна ограничиваться только или преимущественно определенными фобическими объектами или ситуациями, вызывающих страх или при мыслях о них,
• избегание фобической ситуации (объекта) должно быть выраженным признаком,
• осознавание чрезмерности или необоснованности стремления избегнуть ситуацию

Агорафобии - группа фобий, связанных с ситуациями нахождения вне дома, на открытых(или закрытых) пространствах и(или) с перемещениями в нем и схожих с ними ситуациями, таких, как наличие толпы в сочетании с переживанием беспомощности и невозможности сразу вернуться в безопасное место (обычно - домой).

Т.о. сюда входит целая совокупность взаимосвязанных и обычно частично совпадающих фобий, охватывающую страхи выходить из дома: входить в магазины, толпу или общественные места или путешествовать в одиночестве в поездах, автобусах, метро или самолетах. Отсутствие немедленного доступа к выходу является одной из ключевых черт агорафобических ситуаций.

Интенсивность тревоги в этих ситуациях может быть настолько выраженной (с ощущением нехватки воздуха, помутнением в голове и другими вегетативными симптомами), что многие больные становятся полностью прикованными к дому. Чаще страдают женщины. Начало в раннем зрелом возрасте. Течение обычно хроническое, волнообразное.

Социальные фобии -группа фобий, сконцентрированных вокруг страха испытать внимание со стороны окружающих в сравнительно малых группах людей (вечеринка, собрание, в классной комнате - в противоположность толпе) с переживанием своей несостоятельности в чем-либо, что приводит к избеганию определенных общественных (социальных) ситуаций.

Примерами социальных фобий являются: страх еды на людях, страх публичных выступлений, страх встречи с противоположным полом, страх покраснения, страх вспотеть, страх рвоты в обществе и пр. Они могут быть изолированными, но могут быть и диффузными, включающими в себя почти все социальные ситуации вне семейного круга.

Такого рода фобии в особо тяжелых случаях могут привести к полной социальной изоляции. Такие фобии обычно сочетаются с заниженной самооценкой и боязнью критики. Могут проявляться жалобами на проявления тревоги (тремор рук, покраснение лица, тошноту, императивные позывы на мочеиспускание) с оценкой этих жалоб как основной проблемы. Часто начало в подростковом возрасте. Одинаково часто встречаются у мужчин и у женщин.

Специфические (изолированные) фобии - группа фобий, ограниченных строго определенными ситуациями, такими как: высота, гроза, темнота, полеты в самолетах, нахождение рядом с какими-то животными, мочеиспускание или дефекация в общественных туалетах, прием определенной пищи, вид крови или повреждений, экзамен, закрытые пространства, лечение у стоматолога, медицинские процедуры.

NB! В эту же группу относят варианты нозофобий, связанные со страхом соприкосновения с инфекцией (венерические болезни и СПИД) и страхи, связанные с лучевой болезнью. Критерием отнесения этих нозофобий к специфическим фобиям является «внешнее происхождение по отношению к субъекту», в отличии остальных нозофобий, относящихся к ипохондрическим расстройствам.

Обычно начало в детстве или молодом возрасте и при отсутствии лечения могут сохраняться многие годы.

Обсессивно-компульсивное расстройство. Основной чертой данного расстройства являются неприятно повторяющиеся обсессивные мысли или компульсивные действия и их сочетания.

Общие диагностические критерии:

• они расцениваются как собственные (а не навязанные окружающими влияниями)
• этим проявлениям больной безуспешно сопротивляется
• мысль о выполнении действия не является сама по себе приятной
• мысли, образы или импульсы должны быть неприятно, стереотипно повторяющимися.

Обсессии в виде «преимущественно навязчивых мыслей или размышлений (умственная жвачка)» представляют собой идеи, психические образы или влечения, которые в стереотипной форме вновь и вновь приходят на ум больному.

Они очень различны по содержанию, но почти всегда тягостны и неприятны. Они могут быть: а) агрессивными (например, у матери может возникнуть навязчивое желание убить ребенка), б) непристойными или богохульными и чуждыми «Я» повторяющимися образами (навязчивое представление неприличных образов), в) просто бесполезными (бесконечное квази-философское рассуждение по малосущественным альтернативам) в сочетании с невозможностью сделать тривиальные, но необходимые в повседневной жизни решения. Во всех этих случаях больной пытается безуспешно им сопротивляться.

«Преимущественно компульсивные действия (обсессивные ритуалы)» чаще всего касаются: а) соблюдения чистоты (особенно мытье рук), б) непрерывного контроля за предотвращением потенциально опасной ситуации или в) за порядком и аккуратностью.

В основе поведения лежит страх, а ритуальные действия являются бесплодной или символической попыткой предотвратить опасность. Такие ритуалы могут ежедневно занимать помногу часов и иногда сочетаются с нерешительностью и медлительностью.

Чаще, однако, в клинической картине наблюдается сочетание обсессивных мыслей и компульсивных действий. В равной степени встречаются и у мужчин и у женщин. Начало обычно в детском или юношеском возрасте. Течение вариабельно, может стать хроническим.

К невротическим расстройствам по современной классификации относится также группа тревожных расстройств, при которых проявления тревоги являются главным симптомом и не ограничиваются особой ситуацией (в отличие от тревожно- фобических расстройств), хотя могут присутствовать и обсессивные и даже некоторые элементы фобий, но они являются отчетливо вторичными и менее тяжелыми.

В эту группу расстройств входят: паническое расстройство и генерализованное тревожное расстройство.

Паническое расстройство (эпизодическая пароксизмальная тревога).

Основным признаком являются повторные приступы тяжелой тревоги (паническая атака), которые не ограничиваются определенной ситуацией или обстоятельством и поэтому непредсказуемы.

Паническая атака - это дискретный период, в котором, имеет место, внезапно начинающееся сильное беспокойство, страх или ужас, часто ассоциирующиеся с чувством неминуемой гибели.

Типичная паническая атака должна характеризоваться всеми следующими признаками:

• дискретный эпизод интенсивного страха, паники или дискомфорта
• начинается внезапно (пароксизм)
• достигает максимума в течение нескольких минут и длится, по меньшей мере, несколько минут
• должны присутствовать минимум 4 симптома из числа, относящихся к проявлениям тревоги (см. выше), причем один из них должен быть из группы вегетативных симптомов.

В зависимости от того, какие сомато-вегетативные проявления доминируют во время атаки, различают панические атаки: а) сердечно-сосудистого типа, б) дыхательного типа, в) желудочно-кишечного типа.

NB! В широкой врачебной практике встречаются т.н. атипичные варианты панических атак.

Так, при одних, вообще отсутствуют эмоционально-аффективные проявления в виде страха или паники - т.н. «паника без паники». При других - эти проявления носят не типичный характер и предстают, например, в виде чувства агрессии или раздражительности. Кроме того, существуют панические атаки, при которых выявляются симптомы, не ассоциированные с паникой, т.е. такие, которые не могут быть отнесены ни к вегетативным, ни к эмоционально-аффективным, ни к когнитивным (например, боль).

Для постановки диагноза «Паническое расстройство» необходимо, чтобы несколько панических атак возникали на протяжении периода около 1 месяца:

• при обстоятельствах не связанных с объективной угрозой или с заметным напряжением
• атаки не должны быть ограничены известными или предсказуемыми ситуациями
• между атаками состояние должно быть свободным от тревожных симптомов (может быть тревога предвосхищения атаки).

Ну и, естественно, для достоверности диагноза должны быть исключены любые другие причины таких проявлений (физические, психические, интоксикационные и пр.), т.к. не всякий вегетативный криз является панической атакой и не каждая паническая атака является психогенной.

В динамике заболевания к основным проявлениям в виде панических атак часто присоединяются вторичные проявления в виде: а) постоянного страха возникновения новой атаки, б) страх оставаться одному, в) страх появляться в людных местах, г) избегание специфических ситуаций (если подобное часто возникает в них).

Кроме того, могут присоединиться вторичная ипохондрическая настроенность и депрессивные проявления.

Начало чаще в молодом возрасте. Чаще болеют женщины.

Генерализованное тревожное расстройство.

Основной чертой является тревога, которая носит генерализованный и стойкий характер. Эта тревога не ограничивается какими-либо определенными средовыми обстоятельствами, т.е. является «нефиксированной».

Ведущие симптомы очень вариабельны. Они должны присутствовать, по меньшей мере, несколько месяцев, причем большинство дней за период, по крайней мере, несколько недель.

Эти симптомы обычно включают:

• разнообразные опасения (о будущих неудачах, о состоянии здоровья родных, о возможном несчастном случае, прочие дурные предчувствия)
• симптомы напряжения: а) суетливость, б) мышечное напряжение или боли, в) неспособность к релаксации, г) чувство нервозности, «на взводе» или психического напряжения, д) ощущение комка в горле или затруднения при глотании
• вегетативную гиперактивность (как обязательное проявление тревоги) и любой из симптомов общей тревоги (см. выше)
• другие неспецифические симптомы: а) усиленное реагирование на небольшие сюрпризы или на испуг, б) затруднение в сосредоточении внимания или «пустота в голове» из-за тревоги или беспокойства, в) постоянная раздражительность, г) затруднение при засыпании из-за беспокойства.

Для постановки диагноза необходимо наличие, по меньшей мере, четырех из перечисленных выше признаков, причем один из них должен быть из группы вегетативной тревоги.

Данное расстройство более характерно для женщин и часто связано с хроническим стрессом. Течение вариабельно, со склонностью к волнообразности и хронификации.

Исходя из природы невротических расстройств (как психогенных и конфликтогенных), основным лечебным методом является психотерапия. Хотя, на начальных этапах лечения, применяется так же и медикаментозная терапия.

В основном применяют транквилизаторы и антидепрессанты в малых дозах. С их помощью происходит первичное снятие тревоги, купирование острых клинических проявлений, успокоение пациента, ослабление астенических проявлений для того, чтобы в дальнейшем пациент смог участвовать в психотерапевтической беседе.

Выбор методов медикаментозной терапии и психотерапии зависит от клинической формы невроза.

Так, например, при неврастении используют рациональную психотерапию и методы аутогенной тренировки, при истерии методы, основанные на внушении (гипнотерапия) и психоанализ, при навязчивых состояниях методы поведенческой (условно-рефлекторной), аутогенной тернировки. Применяют как индивидуальную, семейную так и групповые модели психотрепии.

Ятрогения - частный, особый вариант психогении, в формировании которого ведущую роль играет врач (его слова и действия).

Как известно, между врачом и больным, возникает весьма специфическое взаимодействие. Больной, порой, всецело зависит от действий врача. Врач может оказаться единственной надеждой больного. Доверительное отношение к врачу, часто, играет ведущую роль в эффекте терапии.

Все это (наряду с другими факторами) приводит к тому, что слово врача для больного и его родственников становиться особенным. Поэтому любое неосторожно сказанное врачом слово (по не знанию или по неосторожности) способно травмировать психику пациента и (или) его родных - вызвать психотравму - и сформировать клинику какой-либо психогении (ятрогении).

Клинические проявления при ятрогенном варианте психогении, потенциально, могут быть любыми, из описанных выше.

• Ч то такое психогения. Каковы клинические варианты психогений?
• Что такое психотравма. Какие бывают психотравмы?
• Что такое «копинг» и «психологическая защита»?
• При каких условиях травмируется психика?
• Каковы критерии диагностики реактивных психозов?
• Какие бывают реактивные психозы?
• Каков прогноз при реактивных психозах?
• Какие реактивные психозы могут встретиться в практике врача не психиатра. Какова тактика врача при них?
• У кого может возникнуть посттравматическое стрессовое расстройство?
• Каковы критерии диагностики невроза?
• Как соотносятся невротические расстройства и невроз?
• Каковы сомато-вегетативные проявления при неврозах?
• Какой невроз может «изобразить» соматическую болезнь?
• С каким видом навязчивого страха пациент может обратиться к врачу не психиатру?
• При каком варианте невротического расстройства жалуются на приступ с соматическими жалобами?
• Врач как источник психогении.

В современной психиатрии данный вид патогенных факторов нередко называют «стрессами», «стрессовыми воздействиями». Однако понятия «стресса» и его производного «стрессовые расстройства» в трактовках разных авторов имеют заметные отличия, в связи с чем подвергаются справедливой критике (И.В. Боев). Поэтому, характеризуя рассматриваемую в этой лекции группу патогенных причин, мы используем для их обозначения традиционные для психиатрии термины - «психогенные» или «психотравмирующие».

Психогенные или психотравмирующие факторы - неблагоприятные психологические явления и события, способные оказывать негативное влияние на психику человека, в первую очередь на его эмоциональную сферу. Они включают большой перечень самых разных обстоятельств, которые могут быть классифицированы в соответствии как с содержанием самих событий, так и с темпом их действия.

По темпу и силе действия психогенные факторы принято подразделять на психические травмы и психотравмирующие ситуации.

Психические травмы - неожиданные интенсивные психологические воздействия крайне негативного содержания, вызывающие выраженные, а подчас и бурные, отрицательные эмоциональные реакции (страх, растерянность и т.п.). Патогенность психических травм обусловливается их внезапностью и силой воздействия на эмоции, из-за чего не успевают включаться адаптационные механизмы человека, и у него может произойти срыв психической деятельности и развиться болезненное состояние.

Психотравмирующие ситуации характеризуются длительно существующими, иногда тянущимися годами, неблагоприятными психологическими обстоятельствами, способными вызывать негативные эмоции. В результате такого воздействия адаптационные возможности могут истощаться и декомпенсироваться, что выливается в развитие болезненных явлений.

Психические травмы в части случаев склонны перерастать в психотравмирующие ситуации, а психотравмирующие ситуации - в психические травмы.

Гибель ребенка явилась для семьи К. психической травмой. По прошествии времени боль утраты постепенно уменьшилась. Тем не менее в течение длительного периода многое напоминает К. о случившейся трагедии - оставшиеся вещи и игрушки ребенка, вид других детей, неосторожные вопросы знакомых, то есть это и есть все то, что может быть оценено как психотравмирующая ситуация.

У Ю. в течение длительного времени тяжело болен близкий человек, что по ее отношению к происходящему может быть рассмотрено как психотравмирующая ситуация. А его смерть, судя по реакции Ю., оказалась для нее психической травмой.

Выше отмечалось, что психогенные факторы отличаются заметным разнообразием, отражением которого может служить следующая их классификация.

Психические травмы:

• угроза жизни;
• пленение, захват в заложники;
• потеря близкого человека;
• удар по престижу человека (предательство близких, потеря работы и т.п.);
• судебная ответственность, ожидание наказания;
• информация о тяжелом, неизлечимом или осуждаемом в обществе заболевании самого человека;
• информация о тяжелом заболевании близких людей;
• имущественные потери;
• комплекс психических травм.

Психотравмирующие ситуации:

• тотальные негативные психологические воздействия;
• неблагоприятные межличностные отношения (конфликтные ситуации в семье, в коллективе);
• серьезное хроническое заболевание самого человека;
• серьезное хроническое заболевание близких;
• изменение привычного жизненного стереотипа или социального статуса;
• материальное неблагополучие;
• жилищно-бытовые проблемы;
• невозможность реализовать жизненные и творческие планы;
• комплекс психотравмирующих факторов.

В представленном перечне психогенных факторов приведены наиболее часто встречающиеся события и обстоятельства, способные нарушать психическую деятельность. Вполне естественно, что этот список может быть расширен.

Характеризуя психогенные факторы, важно отметить их психологическую понятность, возможность легко представить себе состояние человека, оказавшегося в перечисленных выше условиях. Поэтому нет необходимости давать им подробную оценку, а можно ограничиться, за отдельными исключениями, небольшими комментариями.

Угроза жизни может иметь как значительные масштабы и охватывать большие людские контингенты, так и быть сугубо индивидуальной. Примеры массивных воздействий - природные и антропогенные катастрофы, военные действия и вооруженные конфликты, в зоне или на территории которых оказываются большие группы людей, а иногда и население больших регионов. Пример индивидуального воздействия - нападение на человека бандитов.

Пленение, захват в заложники обусловливают и угрозу жизни, и естественное возмущение человека насилием над его личностью.

Потеря близкого человека, а для некоторых людей и гибель домашних питомцев, являются мощным эмоциогенным фактором.

Удар по престижу включает разные события и обстоятельства, которые глубоко задевают самолюбие человека своей, как он полагает, несправедливостью, незаслуженностью. У человека в таких случаях невольно возникает мучительный вопрос: «А почему это случилось со мной, в чем я виноват?». Это и супружеская измена, и предательство компаньонов по бизнесу, и потеря работы. Например, в последнем случае значима не только, а иногда и не столько, утрата возможности существования, сколько «вычеркивание» человека из привычной жизни а, следовательно, пренебрежение его интересами, возможностями, планами.

Судебная ответственность как вид психической травмы встречается не столь уж и редко. Его патогенность определяется высокой вероятностью несения наказания, в результате чего может коренным образом измениться жизнь человека.

Информация о тяжелом заболевании является серьезным испытанием для человека, особенно если он узнал о нем, не подозревая о его наличии, на фоне, казалось бы, полного здоровья. Эта информация невольно рождает мрачные перспективы, а в каких-то случаях и чувство безысходности.

Информация о тяжелом заболевании близких может быть тяжелым ударом. Легко представить реакцию родителей, когда им прямо, без всякой подготовки, врач заявил, что их ребенок «болен эпилепсией». Либо состояние женщины, услышавшей от врача «приговор»: «У вашего мужа шизофрения».

Имущественные потери представляют собой самые разные события - уничтожение пожаром или стихийным бедствием жилье, ограбление, «сгоревшие» банковские вклады и т.п. Их патогенный характер наиболее ощутим в тех случаях, когда человек не видит перспектив их восполнения.

Комплекс психических травм может представлять собой различные как по видам, так и по числу патогенных факторов комбинации, что иллюстрирует следующий пример.

Д. перенес землетрясение разрушительной силы, «чудом остался живым», будучи извлечен из завалов дома, а его жена и ребенок погибли, т.е. Д. одномоментно перенес угрозу жизни, гибель близких людей и понес имущественные потери.

Тотальные негативные психологические воздействия как вид психотравмирующих ситуаций был описан нами (Б.Н. Пивень, 1991, 1995) в связи с психологической обстановкой, складывавшейся в нашей стране с конца 80-х - начала 90-х годов XX в., обусловленной происходящими в России коренными политическими и социально- экономическими изменениями.

Основные признаки тотальных негативных психологических воздействий - всеохватность, т.е. подверженность их влиянию практически всего населения страны; нестабильность и быстрая изменчивость социально-экономического положения на протяжении многих лет («стабильная нестабильность»); отсутствие у населения каких- либо четких не только отдаленных, но и ближайших перспектив.

Один из примеров всеохватности - события августа 1998 г., связанные с так называемым дефолтом, вызвавшие резкое обнищание основной части населения, разорившие многих предпринимателей, значительно повлиявшие на социальный и политический статус многих, даже благополучных до того людей. Во многом схожая ситуация сложилась спустя 10 лет. Ее обусловил мировой кризис, разразившийся в 2008 г. Как и десять лет назад, она охватила значительные группы населения нашей страны.

Примеры «стабильной нестабильности» многочисленны, и весьма разнообразны. Одни события такого плана воздействуют на подавляющую часть населения, в частности, это перманентный рост цен. Другие оказывают влияние на отдельные, тем не менее значительные, категории граждан. Например, это бесконечное реформирование средней школы, затрагивающее миллионы человек - учителей, учащихся, родителей.

Отсутствие перспектив характеризуется тем, что населения нет четких представлений не только о том, что будет с ним в отдаленном будущем, но даже завтра, что во многом связано с быстро меняющейся обстановкой как в нашей стране, так и в мире в целом.

Отмеченные обстоятельства вызывают у подавляющей части людей стойкий выраженный отрицательный эмоциональный резонанс («эмоциональное напряжение» - Ц.П. Короленко, 1975), что в итоге при нарушении механизмов адаптации (часто обозначаемых как «психологическая защита») может приводить к развитию психических расстройств.

При всем разнообразии тотальные негативные психологические воздействия могут быть объединены в две группы.

Первую составляют ситуации и обстоятельства, в создании и происхождении которых не прослеживается преднамеренной изначальной цели влияния на психику человека и манипулирования ею. Эти факторы возникают в силу как объективных, так и субъективных причин. К подобным факторам относятся всевозможные события и потрясения социально-экономического и политического характера - изменение общественной формации; непрерывное повышение цен на товары и услуги и их недоступность для многих категорий населения; имевшие место в недавнем прошлом фактические многократные изъятия сбережений граждан; явная и скрытая безработица; военные конфликты и террористические акты; неразрешимость жилищно-бытовых проблем; уголовный террор и т.п.

Вторая группа тотальных негативных психологических воздействий включает разного рода попытки манипулирования психикой населения, что оценивается психологами и психиатрами как «психологический террор». Людям навязывают нелепую и абсурдную информацию, а это способствует формированию их беззащитности и психологической зависимости от внешних обстоятельств. Здесь примерами может служить деятельность ушедших в недалекое прошлое всевозможных чумаков, Кашпировских, гробовых, а также практикующих в наши дни с все большей активностью разных экстрасенсов, колдунов, астрологов и им подобных. Причем особая ответственность за распространение этой информации лежит, по нашему мнению, на средствах массовой информации, а точнее на тех ее представителях, которые в силу своей неграмотности и непрофессионализма в погоне за сенсациями создают и выращивают разного рода «гуру», «избавителей», и даже «специалистов» по воскрешению усопших.

Нельзя не отметить и той роли, которую играют в формировании негативных психологических воздействий второго типа большое число врачей и других лиц, имеющих всевозможные научные дипломы и аттестаты и поддерживающих - из-за собственной наивности и некомпетентности, а нередко и в связи с меркантильными интересами - оккультизм и парамедицину.

Между обеими группами тотальных негативных психологических воздействий имеется несомненная связь. Лишь в условиях общественной нестабильности появляется потребность населения в идолах и «чудесах» различного толка, что в свою очередь и порождает армию шарлатанов, деятельность которых лишает многих людей веры в собственные силы и возможности и делает их беспомощными перед интенсивными психологическими перегрузками.

Неблагоприятные межличностные отношения - еще одна весьма распространенная психотравмирующая ситуация. Суть их легко понять из следующих примеров.

В семье О. между мужем и женой давно назрел разрыв, но они не могут разменять квартиру и поделить имущество. В их неприязненные отношения втягиваются и дети, ставшие невольными свидетелями конфликта между родителями.

Первоклассник Т. находит разные причины, чтобы не ходить в школу. Оказывается, как он признался родителям, старшие ребята в школе вымогают у него деньги, а в случае отказа угрожают расправой.

Серьезное хроническое заболевание оказывает негативное влияние на психику человека приносимыми ему физическими страданиями и чувством безысходности, вызываемым частыми обострениями и отсутствием ожидаемого эффекта от применяемых все новых и новых методов лечения.

Серьезное хроническое заболевание близких также оказывает негативное влияние на психическое здоровье человека. Патогенность этого фактора определяется состраданием к ближнему, собственным бессилием и невозможностью помочь ему. Нередки идеи вины перед ним: «Не доглядел», «Был невнимательным» и т.п.

Изменение привычного жизненного стереотипа или социального статуса может серьезно сказаться на психическом состоянии человека. В ряде исследований (Ю.И. Полищук) показано, что такая, казалось бы, обыденная жизненная коллизия, как выход на пенсию, у значительной части людей вызывает нарушения психической деятельности. У больших групп людей, потерявших работу, и об этом свидетельствуют многочисленные исследования, развиваются серьезные психические расстройства. Кстати, переживаемый в настоящее время экономический кризис, вновь, как и несколько лет назад, значительно увеличил число обращающихся к психиатрам людей, оказавшихся безработными.

Материальное неблагополучие - в общем-то, условное понятие, так как нет какого-либо критерия «благополучия». Здесь многое зависит от субъективных оценок. Одни люди, особенно если они своим воспитанием были нацелены на минимальные потребности, могут довольствоваться малым и не испытывать при этом психологического дискомфорта. Для иных серьезным источникам переживаний становится более высокий материальный уровень других людей. В целом же существование человека в условиях, когда он лишается самого необходимого - полноценного питания, жилья, нужных лекарственных средств - оскорбительно для него и может становиться источником невольных негативных эмоциональных реакций.

Жилищно-бытовые проблемы по своей сути близки к материальному неблагополучию.

Важно отметить, что патогенность материального неблагополучия и жилищно-бытовых проблем в значительной мере определяется перспективами их разрешения, возможностью либо невозможностью человека изменить положение дел, повлиять на ситуацию.

Молодая семья Ж. в течение двух лет живет с родителями мужа в их квартире. Между свекровью и снохой с первых же дней сложились «натянутые» отношения. Однако они как-то сглаживались ожиданиями скорого приобретения Ж. квартиры, деньги за которую были внесены в инвестиционную компанию. Но компания обанкротилась, и отделение молодой семьи в ближайшей перспективе стало маловероятным. Вскоре взаимоотношения между женщинами переросли в резко конфликтные.

И иной пример.

Много лет назад при проведении исследования состояния психического здоровья людей, работающих в экстремальных условиях Крайнего Севера и годами проживающих в полностью, казалось бы, не подходящих для этого помещениях - ветхих бараках и балках (балки - маленькие примитивной конструкции домики), были получены совершенно непрогнозируемые результаты. Неожиданно для нас оказалось, что ни труднейшие природно-климатические условия, ни жилищная неустроенность не являются для большинства этих людей патогенными, и среди них не столь уж распространены, как предполагалось, невротические расстройства. А объяснение этого, на первый взгляд, парадоксального явления оказалось довольно простым. В то время эти люди за свою работу и переносимые житейские лишения получали значительную материальную компенсацию в виде высоких зарплат и многочисленных стимулирующих надбавок. Имея солидные денежные накопления, они в любой момент могли изменить ситуацию - переехать в благоприятные климатические зоны и без особых затруднений приобрести там достойное, по тем меркам, жилье. Поэтому и труднейшие условия проживания воспринимались этими людьми лишь как временные, легко разрешимые, что и исключало их патогенность.

Невозможность реализовать жизненные и творческие планы также нередко ломает жизнь человеку. Естественно, здесь речь идет о планах вполне реальных, доступных для осуществления данным индивидом. Патогенность этого фактора может иллюстрировать следующий случай.

С., еще будучи студентом, решил посвятить себя хирургии. Активно занимался в научном кружке, по окончании вуза получил солидную последипломную подготовку. По оценкам коллег, имел хорошие профессиональные перспективы. Однако его хирургическая карьера была неожиданно прервана развившимся стойким нейродермитом, поразившим и кожные покровы кистей рук. Пробовал реализовать себя в других областях медицины, но безуспешно. Испытывал недовольство собой и сложившейся жизнью. Для купирования психического дискомфорта стал прибегать к алкоголю, став в итоге зависимым от него.

Комплекс психотравмирующих факторов может включать самые разные неблагоприятные обстоятельства. Последние могут действовать как одновременно, так и сменяя друг друга.

У обратившейся за помощью Е. длительная конфликтная ситуация с мужем из-за его постоянной алкоголизации. В течение последнего года завод, на котором она работает, большую часть времени простаивает, из-за чего женщина не только практически не получает зарплаты, но и находится в связи со своим предпенсионным возрастом под постоянной угрозой увольнения.

К нозологической группе психогенных заболеваний относят расстройства непсихотического (неврозы) и психотического (реактивные психозы) типов, причинно связанные с перенесенной острой или длительной психической травмой, отражающие в симптоматике ее содержание или болезненное отношение к ней личности в целом, обусловленные механизмами осознаваемой или неосознаваемой, пассивной или активной защиты.

Установлено, что в генезе и типологии психогенных расстройств имеют значение наследственная и приобретенная предрасположенность, индивидуально-психологические особенности, предшествующая астени-зация, интенсивность и личностная значимость психотравмирующей ситуации.

В отечественной психиатрии диагностика психогенных заболеваний традиционно основывается на констатации тесной связи между психотравмирующим событием, с одной стороны, и течением и клиническими проявлениями расстройства психики, с другой. Наиболее четко эта связь сформулирована в триаде К. Ясперса (1910):

Психогенное заболевание развивается непосредственно после воздействия психотравмы;

Проявления болезни непосредственно вытекают из содержания психотравмы, между ними имеются психологически понятные связи;

Течение заболевания тесно связано с выраженностью и актуальностью психотравмы; разрешение психотравмы приводит к прекращению или значительному ослаблению проявления болезни.

Реактивные психозы

Реактивные психозы почти всегда представляют патологическую реакцию психотического уровня на одномоментные, но чрезвычайно сильные психотравмирующие ситуации. От неврозов они отличаются остротой, большей тяжестью психических травм и более выраженными психическими расстройствами, оформленными в четкие психотические синдромы с продуктивными симптомами, включая бред, галлюцинации и др.

Клинические формы реактивных психозов:

· аффективно-шоковые психозы в виде реактивного ступора или реактивного возбуждения,

· истерические психозы (псевдодеменция, пуэрилизм, истерическое сумеречное помрачение сознания),

· реактивная (психогенная) депрессия,

· реактивное бредообразование (реактивный параноид, психогенное паранойяльное бредообразование, индуцированный бред)

· посстравматическое стрессовое расстройство,

· ятрогении

1) Аффективно-шоковая реакция (острая реакция на стресс) развивается в результате чрезвычайно сильной одномоментной психотравмы. Субъект является непосредственным участником или свидетелем трагических событий (катастрофы, кораблекрушения, пожары, убийство, акты жестокого насилия и пр.). Наблюдается либо реактивный ступор (невозможность двигаться, отвечать на вопросы, неспособность предпринять какие-либо действия в угрожающей жизни ситуации, «реакция мнимой смерти»), либо реактивное возбуждение (хаотичная активность, крик, метание, паника, «реакция бегства»). И в том, и в другом случае психоз сопровождается помрачением сознания и последующей частичной или полной амнезией.

2) В ситуациях значительной угрозы социальному статусу пациента (судебное разбирательство, мобилизация в действующую армию, внезапный разрыв с партнером и пр.) возможно возникновение истерических психозов . Клинические проявления истерических психозов крайне многообразны: амнезия, психомоторное возбуждение или ступор, галлюцинации, помрачение сознания, судороги, расстройства мышления. Довольно часто в картине заболевания отчетливо проступают черты психического регресса - детскость, дурашливость, беспомощность, дикость. Наиболее часто выделяют следующие состояния.

Пуэрилизм проявляется детским поведением.

Псевдодеменция - это мнимая утрата простейших знаний и умений.

Истерическое сумеречное расстройство (истерическая фуга, истерический транс, истерический ступор) возникает внезапно в связи с психотравмой, сопровождается нарушением ориентировки, нелепыми действиями, иногда яркими галлюцинаторными образами, отражающими психотравмирующую ситуацию. По миновании психоза отмечается амнезия. Обычно наблюдается нарушение ориентировки: больные не могут сказать, где находятся, путают время года.

3) Реактивная депрессия – наиболее частая форма реактивных психозов, составляющая 40% всех психогений.

Симптоматика реактивной депрессии вполне соответствует понятию «депрессивного синдрома», что проявляется выраженным чувством тоски, беспомощностью, иногда заторможенностью, часто суицидальными мыслями и действиями. В отличие от эндогенной депрессии все переживания тесно связаны с перенесенной психотравмой. Клиническая картина заболевания включает депрессивную триаду и характеризуется подавленностью, чувством безнадежности, бесперспективности, одиночества, слезливостью, вегетативными расстройствами, резким снижением аппетиата, стойкой бессоинцей, двигательной и идеаторной заторможенностью. Могут возникать сверхценные, бредоподобные и даже бредовые идеи самообвинения, суицидальные мысли и тенденции. При очень тяжелой депрессии больной даже не может плакать (депрессия с сухими глазами). Возможно возникновение галлюцинаций (пациент слышит голос умершего, его шаги, жалобы на холод в могиле и желание выбраться из нее). Содержание сновидений при поверхностном сне включает психотравмирующие события.

Обычно причинами реактивной депрессии являются ситуации эмоциональной утраты - смерть близкого человека, развод, увольнение или выход на пенсию, переезд из родных мест, финансовый крах, ошибка или проступок, который может отразиться на всей последующей жизни.

Любое напоминание о травмирующем событии или, наоборот, одиночество, предрасполагающее к печальным воспоминаниям, усиливают остроту переживания больного. Идеи самообвинения, самоуничижения отражают имеющуюся психотравму. Больные винят себя в смерти любимого, в нерасторопности, в том, что не смогли сохранить семью. Хотя подобные состояния могут быть продолжительными, иногда завершаются самоубийством, своевременная помощь врача приводит к полному выздоровлению. Повторных приступов депрессии у таких больных обычно не возникает. Длительность реактивной депрессии обычно не превышает 2-3 мес, но возможны и затяжные психогенные депрессивные реакции.

4) Реактивное бредообразование

Реактивный параноид - бредовый психоз, возникающий как реакция на психологический стресс. Такой бред обычно несистематизирован, эмоционально насыщен (сопровождается тревогой, страхом), изредка сочетается со слуховыми обманами. В типичных случаях возникновению психоза способствуют внезапная смена обстановки, появление большого количества незнакомых людей (военные действия, длительные переезды по незнакомой местности), социальная изоляция (одиночное заключение, иноязычная среда), повышенная ответственность человека, когда любая ошибка может стать причиной серьезных последствий. Примером реактивного па-раноида могут быть «железнодорожные параноиды», возникавшие нередко в прежние годы, когда поездки на поезде продолжались много дней, были сопряжены с постоянным страхом отстать от поезда, потерять вещи, оказаться добычей бандитов.

Психогенное паранойяльное бредообразование чаще всего возникает у личностей со склонностью к образованию сверхценных идей. Чаще всего возникает психогенный паранойяльный бред ревности, любовный, изобретательства, сутяжный. В клинической картине никогда не бывает расстройств восприятия (иллюзий, галлюцинаций). Бред отличается правдоподобностью, большой аффективной заряженностью.

Индуцированный (наведенный) бред развивается у человека, близко контактирующего с душевнобольным, который высказывает определенные бредовые идеи.

5) Ятрогении – различные психогенные реакции, вызванные неправильным поведением врача или неправильной интерпретацией его слов и поступков больным. Они чаще выражаются в развитии ипохондрических идей, реактивной депрессии разной степени выраженности, навязчивых страхов и сверхценных идей.

6) Посттравматическое стрессовое расстройство – отсроченная и затяжная реакция на стрессовые события или ситуацию исключительно угрожающего или катастрофического характера.

Диагностические критерии:

· возникновение вследствие кратковременного или длительного воздействия стрессорного события исключительно угрожающего или катастрофического характера, способного вызвать общий дистресс практически у любого человека.

· Стойкие переживания или «оживление» психотравмирующей ситуации в навязчивых реминисценциях, ярких воспоминаниях или повторяющихся снах, либо повторное переживание горя при воздействии ситуаций, напоминающих или ассоциирующихся со стрессором.

· Фактическое избегание или стремление больного избежать обстоятельств, в какой-то степени напоминающих о стрессорном воздействии

· Обнаружение хотя бы двух из нижеперечисленных симптомов :

Психогенная амнезия в отношении важных аспектов периода воздействия стрессорного фактора

Затруднение засыпания или сохранения сна

Раздражительность или вспышки гнева

Затруднение концентрации внимания

Повышение уровня бодрствования

Различают 3 этапа ПТСР:

1) Ранний (острый) этап : дереализация, деперсонализация, тревожно-депрессивные состояния, плаксивость, кошмарные сновидения, обсессивно-фобические расстройства. Длительность от нескольких дней до нескольких месяцев.

2) Подострый период : расстройства сна, раздражительность, взрывчатость, снижение концентрации и памяти, синдромы депрессии и тревоги, алкоголизации, склонности к употреблению наркотиков

3) Отдаленный этап – через 12 мес, чувство отчаяния, пессимистическая оценка будущего, нарушение сна.

Неврозы

Неврозы – обратимые психические расстройства, обусловленные воздействием психотравмирующих факторов, протекающие с осознанием больными факта своей болезни без нарушения отражения реального мира и манифестирующие в основном психогенно обусловленными эмоциональными и соматовегетативными расстройства ми.

Неврозы - самые распространённые психогенные заболевания в наше время, кроме того наблюдается тенденция к росту заболеваемости во всём мире.

Неврозы отличаются от остальных заболеваний тем, что:

· возникают под воздействием внешних факторов окружающей среды, обычно социальных(конфликтов).

· неврозы полностью обратимы(отсутствуют какие бы то ни было органические повреждения мозга)

· ключевая роль в развитии невроза принадлежит не самой психотравмирующей ситуации, а отношению больного к этой ситуации.

Своим названием неврозы обязаны невротическим реакциям (страх, депрессия, соматовегетативные нарушения), являющимся обязательными спутниками заболевания.

Основные признаки невроза:

· есть психогенная внешняя причина (конфликт)

· у больного преобладают эмоциональные и соматовегетативные нарушения

· эти нарушения полностью обратимы, и исчезают при устранении психотравмирующего фактора

Классификация неврозов:

Неврастения проявляется в виде повышенной утомляемости. Проявляется в гиперстенической (в виде раздражительности, крикливости, бессонницы, постоянного напряжения) и гипостенической (апатия, усталость, пассивность, быстрая утомляемость) формах. В обоих случаях дополнительно появляются соматовегетативные нарушения (головокружения, потливость, сердцебиение, скачки давления).

Невроз навязчивых состояния (он же обсессивный).На первое место в клинической картине выходят навязчивые страхи, мысли представления и действия. Обычно заболевают люди, воспитанные в строгих моральных принципах, если не могут достичь целей, не нарушив "запреты". Конфликт состоит в столкновении желания с чувством запретности.

Истерический невроз . См. вопрос №10.