Срединная киста шеи у ребенка. Срединная киста шеи

Страница 2 из 31

Врожденная киста и свищ шеи - сравнительно частая патология, отмечается у 1-1,5 % больных, которые находятся под наблюдением в детских хирургических отделениях.
Врожденные кисты и свищи шеи принято делить на срединные и боковые. В свою очередь боковые свищи бывают полные и неполные; с одной стороны и с обеих; наружные, внутренние. Кроме этого, в клинической практике встречаются самые различные комбинации их.
Huncyowski (1789) впервые описал боковые, a Drandi (1829) -срединные свищи шеи. Эмбриогенез подробно осветил His (1895) и Rabl (1896).
Наиболее полно в отечественной литературе их описал Р. И. Венгловский (1909), он также предложил термин «боковые» кисты и свищи шеи.
До настоящего времени нет единого мнения по вопросу этиологии врожденных срединных кист и свищей шеи, однако большинство авторов придерживаются теории нарушения обратного развития щитовидно-язычного протока.
Р. И. Венгловский доказал, что возникновение срединных свищей и кист шеи связано с пороками развития срединного зачатка щитовидной железы и щитовидно-язычного протока, который представляет собой клеточный тяж. Причиной возникновения кист автор считал эпителий дна полости рта, который погружается вглубь срединным зачатком щитовидной железы - tractus thyreoglossus. Свищ может образоваться только после прорыва кисты и никогда не сообщается с ротовой полостью. Противоположной точки зрения придерживаются К. П. Богданов (1938), Г. Ф. Чиганенко (1967) и другие авторы, доказавшие существование у эмбриона щитовидно-язычного протока. Подъязычная кость развивается возле щитовидно-язычного протока и почти всегда связана с ним. Согласно данным Р. И. Венгловского, боковая киста шеи происходит не из жаберной щели, а из остатков эмбрионального канала вилочковой железы - tractus thymopharyngeus, отходящего от боковой стенки глотки. Г. А. Рихтер (1924) же указывает, что боковые кисты и свищи шеи происходят из остатков эмбрионального канала вилочковой железы и протоков, образующих боковые отделы щитовидной железы. Г. М. Семенов (1927), Л. Р. Епишева (1978) не исключают фактор наследственности в происхождении бокового свища шеи.
Весьма разнообразны сообщения о частоте отдельных видов кист. Большинство авторов считает, что боковые кисты и свищи шеи встречаются в два раза реже, чем срединные, что совпадает и с нашими данными.
Врожденные киста и свищ шеи встречаются одинаково часто как среди мужчин, так и среди женщин (Г. Г. Сычев, 1959; К. И. Черенова, 1962).
Локализация боковых кист и свищей шеи, по данным большинства авторов, наиболее постоянна, то есть они размещаются впереди средней и верхней трети грудино-ключично-сосцевидной мышцы; возможны случаи расположения кист за грудиной (А. С. Домрачев, 1965). Кисты локализуются чаще (66,6%) слева (Ф. Г. Гасимов, 1954).
Гистологическое строение срединного свища шеи: стенка представлена многослойным плоским ороговевающим эпителием. Под эпителием находится волокнистая соединительная ткань с мелкоточечной инфильтрацией, мелкими лимфоидными фолликулами, кровеносными сосудами. В участках, прилежащих к подъязычной кости, встречаются концевые протоки потовых и сальных желез.
Гистологическое строение срединной кисты шеи: стенка представлена волокнистой соединительной тканью. Изнутри она выстлана многослойным столбчатым эпителием, местами имеются участки реснитчатого эпителия. Содержимое - слизеподобное.
Гистологическое строение бокового свища шеи: стенка состоит из волокнистой соединительной ткани и выстлана изнутри столбчатым и реснитчатым эпителием, местами мукоидное перерождение клеток эпителия. В соединительной ткани зачастую выражены круглоклеточная инфильтрация, кровенаполнение сосудов.
Гистологическое строение боковой кисты шеи: стенка состоит из коллагеновых волокон с наличием лимфоидных фолликулов. Изнутри она выстлана многослойным плоским эпителием, местами выражено ороговение. В стенке круглоклеточная инфильтрация, расширение сосудов.
Гистологическое строение дермоидной кисты: стенка, выстлана многослойным плоским ороговевающим эпителием. В окружающих тканях видны атрофически измененные придатки кожи, часто лимфоидная инфильтрация.
Мы наблюдали 434 ребенка с дизонтогенетическим образованием шеи (табл. 1).
Клиническая картина. При внешнем осмотре шеи больного ребенка по средней линии или несколько в стороне от нее (в области подъязычной кости) определяется опухолевидное образование округлой формы, покрытое неизмененной кожей (рис. 1).

Рис. 1. Срединная киста шеи

Пальпаторно опухоль безболезненна, мягкоэластичной или эластичной консистенции. Нередко от кисты к телу подъязычной кости определяется тяж. При глотании срединная киста вместе с подъязычной костью смещается кверху. С течением времени киста может увеличиваться, возможно ее нагноение.

Боковая киста шеи располагается по внутреннему краю мышц, сгибающих и разгибающих шею, в средних ее отделах или ближе к углу нижней челюсти. Опухолевидное образование бывает разных размеров (в среднем 4-5 см в диаметре), при пальпации его нельзя полностью охватить, умеренно подвижное, эластичной консистенции, зачастую определяют флюктуацию. Боль и изменение кожи над ней появляются при воспалении. Сдавление гортани, пищевода, сосудисто-нервного пучка наблюдается крайне редко (И. С. Венгеровский, 1949; В. С. Орлов, 1973; Grossman, 1964). Самым частым осложнением врожденных срединных и боковых кист шеи у детей является воспаление и нагноение.
Таблица 1. Распределение больных детей в зависимости от вида дизонтогенетического образования, возраста, пола

Киста шеи представляет собой опухолевидное полое образование, располагающееся на боковой либо передней поверхности шеи. Она может быть наполнена жидкостью или содержать в себе некую кашицу. Такая киста имеет серьезные осложнения, в частности нагноение, появление свища, а также перерождение в злокачественную опухоль. Рассмотрим, что представляет собой данное кистозное образование, и как осуществляют его лечение.

Виды кист шеи

Различают боковые и срединные кисты. Срединные кисты нередко протекают бессимптомно. Их часто диагностируют в возрасте 4-7 лет либо 10-14 лет. Срединные кисты шеи образуются вследствие перемещения зачатка щитовидной железы с места ее формирования на передний участок шеи. Это происходит, как правило, на 6-7 неделях беременности.

Боковые кистозные образования на шее возникают в результате аномалий формирования жаберных борозд еще во время внутриутробного развития — на 4-6 неделях беременности.

Боковые кисты

Боковая киста представляет собой округлое либо овальное опухолевидное образование, которое особенно выражено при повороте человеком головы в противоположную сторону. Такая киста, как правило, болит при пальпации.

Данные кисты локализуются на переднем боковом участке шеи, в ее верхней или средней трети. Они могут быть однокамерными либо многокамерными. В тех случаях, когда опухоль имеет большой размер, она способна сдавливать сосуды, нервы и близлежащие органы, что сопровождается выраженными болевыми ощущениями. Кожные покровы над боковыми кистами изменениям практически не подвергаются, а сами опухоли эластичны и подвижны. Но при нагноении они становятся болезненными и существенно увеличиваются в размерах, а кожа над ними приобретает красный оттенок. Со временем в данном месте образовывается свищ.

Боковую кисту можно диагностировать с помощью таких методов как:

• пункция с последующим цитологическим анализом полученной жидкости;
• ультразвуковое исследование;
• зондирование;
• фистулография с рентгеноконтрастным веществом.

Диагноз устанавливают на основании анамнеза и клинической картины заболевания.

Следует отметить, что неинфицированные боковые кисты имеют схожую симптоматику с такими тяжелыми болезнями как липома и невринома шеи, а также лимфогранулематоз. Кисты, которые нагноились, врачи нередко принимают за лимфаденит или аденофлегмону.

Лечение срединных и боковых кист

Лечение данных опухолей врачи проводят исключительно путем хирургического вмешательства. Поэтому операции на боковых кистах шеи показаны абсолютно всем пациентам, у которых диагностированы данные новообразования. Что касается срединных кист шеи, то их удалят в том случае, если их диаметр превышает 1 см.

Удаление боковой кисты шеи проводят под общей анестезией. С целью предупреждения рецидивов кистозную полость иссекают вместе с капсулой.

В ходе операции хирург сначала делает разрез над кистой, затем удаляет ее вместе с оболочкой. При иссечении срединных кистозных образований резекции также подлежит часть подъязычной кости.

Важно отметить, что операции на боковых кистах — более тяжелые по сравнению с удалением срединных кист. Это связано с тем, что такие опухоли находятся рядом с нервами и сосудами.

Пациентам пожилого возраста, имеющим сопутствующие тяжелые заболевания, может быть назначено проведение аспирации содержимого кисты с промыванием ее полости антисептическими средствами. В других случаях данный метод не применяется в связи с его недостаточной эффективностью, а также высоким риском развития рецидивов.

Современные методы удаления боковых кист шеи позволяют свести уровень хирургического травматизма к минимуму, что позволяет пациентам в минимальные сроки возвращаться к привычной жизни.

Полое новообразование, которое находится на шее, называется шейной кистой. В зависимости от расположения, носит название срединной или боковой. Образовывается еще во время внутриутробного развития человека. Заболевание считается редким, встречается всего в трех процентах от всего количества опухолей. Может стать заметным уже во младенчестве. В взрослой жизни требует особых подходов к терапии. Опухоль необходимо диагностировать как можно раньше, чтобы избежать осложнений, которые могут помешать полноценному лечению.

Боковая киста шеи

Признаки образования часто заметны сразу после рождения. Патология представляет собой карман между жаберными бороздами, которые должны зарастать на пятой неделе формирования плода. Иногда такие карманы сохраняются, образуя боковую кисту. Нарост располагается в области сонной артерии на нервном пучке сбоку шеи и имеет следующие признаки:

• увеличение шейных лимфоузлов;
• рост кисты во время инфекций;
• образование нарывов на этом месте.

Если опухоль сдавливает нервный пучок, это место становится болезненным. При ее росте и гнойном воспалении появляется тяжесть в пищеводе, проблемы с речью, свист при дыхании. Киста легко определяется визуально при повороте шеи.

Такой нарост не несет серьезной опасности. Но, развиваясь в скрытой форме, он может принять злокачественное течение. Поэтому важна ранняя диагностика. Обычно опухоль обнаруживают в раннем возрасте. Часто она проявляет себя при инфекционном заболевании либо после травмы. Нарост подлежит удалению хирургическим путем. Прогноз при этом очень благоприятный: патология исчезает без следа, не имеет рецидивов.

Симптомы кисты шеи

Ранние признаки серединной или боковой кисты шеи всегда скрыты и в течение длительного времени не проявляют себя. На близлежащие органы и системы она также не влияет. Однако, с ростом и развитием опухоли появляются следующие симптомы:

• круглое объемное образование на средней линии шеи;
• ее смещение во время глотательных движений;
• консистенция плотная и упругая, сращена с кожей.

При надавливании на шишку, боль отсутствует. Однако, если в кисту попадает инфекция, она значительно увеличивается в размерах, воспаляется, кожа на этом месте краснеет и отекает. При диагностике внутри кисты обнаруживается гнойное содержимое, при пальпации ощущается сильная боль. Добавляются дополнительные признаки:

• повышение температуры тела;
• озноб;
• увеличение шейных лимфоузлов.

Киста долгие годы растет очень медленно и обнаружить ее чаще всего удается, когда она воспаляется и мешает глотать, что происходит более, чем в половине случаев. Она может вскрыться наружу или в ротовую полость, выпуская гной. Боль и отек при этом уменьшаются, но самостоятельно опухоль никогда не зарастает и не рассасывается, свищевой ход при этом остается постоянно открытым.

Срединная киста шеи – это болезнь, которая относится к врожденным порокам развития. Возникает она из-за того, что в некоторых случаях сохраняется эмбриональный ход, который после развития плода должен исчезнуть. При полном отсутствии закрытия хода появляются срединные свищи, а при образовании замкнутой полости – срединные кисты. Иногда киста выявляется вместе с врожденным свищом – небольшим отверстием на шее, из которого сочатся густые гнойные выделения, кроме того, свищ может развиться и тогда, когда произойдет нагноение срединной кисты.

Проблема срединной кисты шеи

Причины возникновения

Период интенсивного роста.
- Наличие у пациента острого воспалительного заболевания.
- Гормональные всплески и сбои в организме.

Увеличение опухоли у всех пациентов происходит по-разному: у одних это происходит довольно быстро, а у других – медленно, почти незаметно. В процессе воспаления киста может самопроизвольно вскрыться наружу или в ротовую полость, выпуская при этом гнойный экссудат. Открывшийся канал не может затянуться самостоятельно, он предоставляет ворота для прямого прохождения всевозможных инфекций и для периодического истекания воспалительного секрета.

Симптомы срединной кисты шеи

Внешне проявляются следующие симптомы:

По средней линии шеи начинает развиваться круглая шишка, которая постепенно увеличивается в размерах. Первоначальный размер шишки не превышает двух-трех сантиметров;
- во время прощупывания кисты пациент не ощущает боли;
- во время глотательных движений киста смещается вместе с трахеей;
- если киста воспалилась, это сопровождается нагноением и отеками, покраснением кожи вокруг образования, повышенной температурой, болью и неприятными ощущениями во время глотания.

Наличие вышеперечисленных симптомов не всегда свидетельствует о том, что у пациента развивается именно срединная киста шеи. Схожие симптомы присутствуют и у других заболеваний, поэтому пациенту необходима консультация у специалистов – отоларинголога и хирурга. Заболевание диагностируют в несколько этапов:

Простой осмотр шеи пациента;
- пальпация места на шее, в котором находится киста;
- УЗИ шейного отдела;
- фистулография с контрастом;
- цитология и пункция.

Очень важно вовремя диагностировать и лечить заболевание. В запущенных случаях шейная киста может привести к серьезным осложнениям – проглатывать пищу из-за болевых ощущений станет практически невозможно, изменится тембр голоса, будет нарушена дикция, могут появиться многие другие проблемы самого разного характера. В самых тяжелых случаях срединные кисты шеи из доброкачественных опухолей трансформировались в злокачественные. Следует сказать, что киста крайне редко трансформируется в рак, это случается примерно один раз на полторы тысячи случаев заболевания кистой.

Лечение заболевания шеи

В детском возрасте можно без проблем удалить кисту любого размера. Операция проводится под общим наркозом. В ходе операции над областью кисты делается надрез, после чего удаляется ее содержимое и оболочка. Помимо этого, удаляется часть подъязычной кости, через которую проходит новообразование. Если киста находится у корня языка, ее можно удалить, сделав специально для этого разрез на кисте, или через рот.

Если киста воспалилась, для ее лечения может быть использован другой метод – производят вскрытие полости кисты и дренаж. Во время серьезного воспаления, а также при закрытии свища и абсцессе операция проводится в экстренном порядке. После операции пациенту назначаются повязки, промывание полости воспаленной кисты антисептическими лекарственными препаратами. По истечении лечения полость шейной кисты должна зарубцеваться. Если этого не случилось, срединную кисту удаляют хирургическим путем через два-три месяца после лечения воспаления. Обычно операция длится от тридцати минут до более чем полутора часов. Когда воспаление очень сильное, длительность операции возрастает.

Значительно усложнить операцию может наличие свища. Свищ нуждается в удалении, однако сделать это непросто, потому что стенка слишком тонкая, а ход бывает очень извилистым. Для проведения операции в свищевой вход вводится зонд или специальный окрашивающий препарат, что позволяет выявить и удалить наиболее тонкие ходы, которые незаметны невооруженному взгляду. Если ходы останутся, риск повторного возникновения заболевания будет очень велик.

Период восстановления после хирургической операции длится одну неделю. Потом пациент сможет делать все, чем он занимался до того, как у него была обнаружена срединная киста шеи. На протяжении месяца после операции на месте удаленной кисты могут появляться отеки, но при соблюдении всех рекомендаций врача отеки быстро спадут и не будут доставлять пациенту неудобства.

В большинстве случаев операция по удалению срединной кисты проходит вполне удачно. Стандартный прогноз лечения – это полное выздоровление пациента. Случаи рецидива заболевания случаются достаточно редко.

Профилактика заболевания

В течение 4-8-й недели гестации образуются че­тыре пары жаберных дуг и расположенных между ними щелей и карманов. Врожденные боковые и свищи представляют собой остатки этих эмбриональных структур, не подвергшихся полному обратному развитию. Проведение при боковой кисте шеи требует знания эмбриологии.

Эмбриология, симптомы, диагностика

Из первой дуги, щели и кармана образуются нижняя и верхняя челюсти, наружное ухо, частично евстахиева труба и барабан­ная полость. Аномалии первого жаберного кармана редки. Наружное отверстие свищей обычно распо­ложено ниже дуги нижней челюсти. Свищи могут пересекать околоушную железу и проходить в тес­ной близости к лицевому нерву в наружном слухо­вом канале. Кисты локализуются спереди или сзади от уха или в подчелюстной области. Их необходимо дифференцировать с предушными кистами и сви­щами, которые представляют собой эктодермальные остатки аберрантного развития слуховых бугорков, обычно двусторонние и локализуются кпереди от козелка. Синусы заканчиваются слепо вблизи от наружного слухового прохода.

Наиболее часто боковые кисты шеи и свищи яв­ляются дериватами второго жаберного кармана, из которого формируются миндаликовая ямка и миндалины. Наружное отверстие свища может быть расположено в любом месте вдоль средней и ниж­ней трети переднего края кивательной мышцы. Свищ пенетрирует подкожную мышцу и идет параллельно общей сонной артерии, «пересе­кая» ее бифуркацию, и наиболее часто открывается в задней миндаликовой ямке. Из свища может выде­ляться чистая слюна. Киста, являясь остатком вто­рого жаберного кармана, представляет собой мягкое наощупь образование, расположенное глубоко, под верхней третью m. stemocleidomastoideus. Именно глубина расположения позволяет отдифференциро­вать жаберную кисту от кистозной гигромы, которая располагается под кожей.

Из третьей дуги формируются нижние паращитовидные и вилочковая железы, в то время как чет­вертая дуга мигрирует далее вниз и из нее развива­ются верхние паращитовидные железы. Свищи тре­тьей дуги открываются наружу в той же зоне, где и свищи, возникающие из второй дуги, но идут вверх позади сонной артерии к грушевидному карману (recessus piriformis). Кистозные остатки могут сда­вить трахею и вызвать стридор. Свищи и кисты чет­вертой жаберной дуги и щели чрезвычайно редки. Остатки как третьей, так и четвертой дуги, обычно проявляются в виде воспалительного образования на боковой поверхности шеи, чаще слева. Киста может вызывать ложное впечатление об остром тиреоидите. Компьютерная томография (КТ) шеи помогает в диагностике. В фазе острого гнойного воспаления давление снаружи на это образование может приводить к видимому ларингоскопически выделению гноя в грушевидный карман.

Кисты встречаются в основном у подростков и взрослых пациентов, в то время как свищи обычно диагностируются в грудном и раннем детском воз­расте. Наличие клинических проявлений (не имеет значения, в каком возрасте) должно быть показа­нием к операции при боковой кисте шеи до того, как разовьются осложнения, чаще всего воспалитель­ного характера.

Ход операции

Положение ребенка на операционном столе на спине. После интубации и введения в наркоз голову поворачивают набок, под плечи помешают валик. Через свищ вводят красящее вещество (метилено­вый синий), чтобы облегчить выделение свища. Некоторые пользуются введением в свищ зонда (используемого для введения в слезные про­токи), что также помогает выделять свищевой ход.

При наличии кисты разрез производят над ней вдоль линий Лангера. При наличии свища производят разрез, окаймляющий его наружное отверстие. Непос­редственно под кожей на свищ накладывают шов-держалку для облегчения манипуляций при даль­нейшем выделении.

Подкожные ткани и мышцу разделяют до тех пор, пока не достигнут хода свища, который лег­ко можно пропальпировать, осторожно подтягивая за нить-держалку. Мобилизацию свища производят в краниальном направлении максимально высоко. Операцию обычно можно сделать из одного окайм­ляющего отверстие свища разреза, если постоянно подтягивать за свищ и если при этом пальцем надавливает на миндаликовую ямку. Выде­ление затем продолжают через бифуркацию сонной артерии к миндаликовой ямке, стараясь держаться максимально близко к свищу, чтобы избежать по­вреждения артерий или подъязычного нерва. Не­посредственно у миндаликовой ямки свищ перевя­зывают рассасывающейся нитью 5/0 и отсекают.

У старших детей для полного иссечения всего хода может понадобиться второй поперечный разрез на 4-5 см выше первого. Оба разреза по окончании операции ушивают отдельными рассасывающи­ми подкожными (5/0) и субэпидермальными (6/0) швами.

При операции по поводу дериватов первого жабер­ного кармана делают окаймляющий разрез вокруг отверстия свища. Осторожно выделяют подкож­ную часть хода, который перевязывают лигатурой-держалкой. Эту нить используют для тракции за свищ, что облегчает последующее его выделение в глубине по направлению к слуховому каналу. В связи с интимной близостью хода к околоушной железе и лицевому нерву выделение необходимо проводить максимально близко к самому протоку. По этой же причине электрокоагуляцию следует использовать только в виде исключения и только биполярную. Для идентификации тонких нервных волокон мож­но использовать нейрохирургический стимулятор нерва. Свищ лигируют рассасывающейся нитью 5/0 непосредственно у слухового канала и отсекают. Рану ушивают рассасывающимися швами 5/0 на подкож­ные ткани, а затем субэпидермальными 6/0.

Заключение

Если возникают рецидивы, то это обычно связано с пролиферацией остатков эпителия кист или свищей. Поэтому операция при боковой кисте шеи должна быть произведена сразу, как только поставлен диагноз. При воспалении этих образований проводят лечение до стихания воспаления, однако при абсцедировании показаны разрез и . Повторные воспа­ления крайне затрудняют последующее вмешатель­ство. Операция при боковой кисте шеи после перенесенной инфекции де­риватов первого жаберного кармана связана с очень высоким риском повреждения лицевого нерва. Для того чтобы избежать повреждения жизненно важных сосудистых и нервных структур, необхо­димо проводить выделение, держась максимально близко к свищевому ходу.