Гипогликемический эффект оказывает. Пероральные препараты для снижения сахара в крови: список, принцип действия. Комбинированные и быстродействующие препараты

Синтетические гипогликемические средства отличаются от инсулина механизмом действия. Удобнее для больных – применяются внутрь. Показаны при диабете II типа (инсулиннезависимом). Дозы индивидуальны.

Сульфонамиды (производные сульфонилмочевины)

Препараты: I поколения (практически не применяются) – КАРБУТАМИД, ТОЛБУТАМИД, ХЛОРПРОПАМИД; II поколения – ГЛИБЕНКЛАМИД, ГЛИКВИДОН, ГЛИКЛАЗИД, ГЛИПИЗИД; ГЛИМЕПИРИД считается препаратом III поколения.

Сульфонамиды активируют β-клетки поджелудочной железы, если они сохранились. Восстанавливается чувствительность β-клеток к глюкозе: препараты блокируют калиевые каналы β-клеток; нарушается выход K + из клеток и процесс реполяризации; возникшая деполяризация мембран открывает потенциалзависимые Са 2+ каналы. Са 2+ активирует выброс инсулина в кровь. К внепанкреатическим эффектам относятся увеличение числа инсулиновых рецепторов в тканях и повышение их чувствительности к инсулину. Большинство эффектов вызвано улучшением обмена углеводов под влиянием антидиабетического действия сульфонамидов.

Препараты I поколения КАРБУТАМИД (букарбан, диаборал, оранил) и ТОЛБУТАМИД (бутамид) малоактивны, вызывают больше побочных эффектов (аллергизация, мигрень, диспепсия, холестаз, лейкопения, агранулоцитоз и, редко, гипогликемия). Действуют до 12 часов. Суточная доза 2,0-3,0. Карбутамид может вызвать дисбактериоз. Более активен ХЛОРПРОПАМИД (орадиан); действие – до 36 часов. Может кумулировать. Суточная доза – до 0,25. Те же побочные эффекты. Не назначают пожилым. Все эти препараты несовместимы с алкоголем – тетурамоподобное действие. Противопоказаны детям, в юношеском возрасте, при беременности и лактации, инсулинзависимом диабете, кетоацидозе, дисфункции печени и почек, при аллергических реакциях на сульфанил- и сульфонамиды.

Препараты II и III поколений оказывают гипогликемическое, гиполипидемическое, антидиуретическое, противоаритмическое и антитромботическое (противосвёртывающее) действие. Активнее препаратов I поколения.

ГЛИБЕНКЛАМИД (манинил) назначают за полчаса до еды, до 0.02 в сутки. Самый активный гипогликемический препарат. Хорошо переносится. Сочетается с бигуанидами (глибомет). ГЛИКВИДОН (глюренорм) действует коротко (до 8 часов); наиболее хорошо переносимый препарат. Может назначаться при заболеваниях печени и почек. Суточная доза – до 0,12. ГЛИКЛАЗИД (глидиаб, диабетон) уменьшает агрегацию и адгезию тромбоцитов, предупреждая расстройства микроциркуляции, в том числе при диабетической ретинопатии. Показан диабетикам с ожирением. Может сочетаться с бигуанидами. Суточная доза – до 0,32 (в 2 приёма). ГЛИПИЗИД (глибенез) – самое быстрое действие. Быстрее выводится (меньше опасность кумуляции). Суточная доза – до 0,03.

Возможны гипогликемия при нарушении дозировки и несоблюдении диеты, диспепсии (тошнота, понос), мигрень, аллергизация. Противопоказаны при беременности и лактации, гиперчувствительности, инсулинзависимом диабете, диабетической коме.

ГЛИМЕПИРИД (амарил) – препарат III поколения, не кумулирует. Биодоступен независимо от приёма пищи. Назначают 1 раз в сутки. Эффект дозозависим; длится до 24 часов. Суточная доза – до 0,06. Осложнения и противопоказания – как при назначении других сульфонамидов.

Glibenclamidum, табл. по 0,005

Gliquidonum, табл. по 0,03

Gliclazidum, табл. по 0,08

Glipizidum, табл. по 0,005 и 0,01

Glimepiridum, табл. по 0,001; 0,002; 0,003; 0,004 и 0,006

Противопоказания к использованию игибиторов альфа-глюкозидаз:

1. Воспалительные заболевания кишечника;
2. Язвы кишечника;
3. Стриктуры кишечника;
4. Хроническая почечная недостаточность;
5. Беременность и лактация.

Производные тиазолидиндионов (глитазоны)

Представители этой группы таблетки пиоглитазон (актос), росиглитазон (авандия), пиоглар . Действие этой лекарственной группы обусловлено повышением чувствительности тканей-мишеней к действию инсулина, благодаря чему усиливается утилизация глюкозы. Глитазоны не влияют на синтез инсулина бета-клетками. Гипогликемическое действие производных тиазолидиндионов начинает проявляться спустя месяц, а для получения полного эффекта может потребоваться до трех месяцев.

Согласно данным исследований глитазоны улучшают показатели липидного обмена, а также снижают уровень определенных факторов, играющих роль в атеросклеротическом поражении сосудов. Сейчас активно проводятся масштабные исследования, чтобы определить, можно ли будет использовать глитазоны в качестве средства для профилактики сахарного диабета 2-го типа и снижения частоты сердечно-сосудистых осложнений.

Однако производные тиазолидиндионов обладают и побочным действием: увеличением массы тела и определенным риском возникновения сердечной недостаточности.

Производные глинидов

Представителями этой группы являются репаглинид (новонорм) и натеглинид (старликс) . Это короткодействующие лекарства, стимулирующие секрецию инсулина, что позволяет держать под контролем уровень глюкозы после еды. При выраженной гипергликемии натощак глиниды малоэффективны.

Инсулинотропный эффект развивается достаточно быстро при приеме глинидов. Так, выработка инсулина происходит спустя двадцать минут после приема таблеток новонорм и спустя пять-семь минут после приема старликс.

Среди побочных эффектов - набирание веса, а также снижение эффективности препарата при длительном применении.

К противопоказаниям следует отнести такие состояния как:

1. Инсулинозависимый диабет;
2. Почечная, печеночная недостаточность;
3. Беременность и лактация.

Инкретины

Это новый класс гипогликемических препаратов, к которому относят производные ингибиторов дипептидилпептидазы-4 (ДПП-4) и производные агонистов глюкогоноподобного пептида-1 (ГПП-1). Инкретины - это такие гормоны, которые высвобождаются из кишечника при приеме пищи. Они стимулируют секрецию инсулина и главную роль в этом процессе играют глюкозозависимый инсулинотропный (ГИП) и глюкогоноподобный пептиды (ГПП-1). Так происходит в здоровом организме. А у больного диабетом 2-го типа секреция инкретинов снижается, соответственно уменьшается и секретирование инсулина.

Ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (ДПП-4) по сути являются активаторами ГПП-1 и ГИП. Под влиянием ингибиторов ДПП-4 увеличивается продолжительность действия инкретинов. Представителем ингибиторов дипептидилпептидазы-4 является ситаглиптин, который выпускается под торговым названием янувия.

Янувия стимулирует секрецию инсулина, а еще подавляет секрецию гормона глюкагона. Это происходит лишь при условии гипергликемии. При нормальной концентрации глюкозы вышеперечисленные механизмы не включаются, это помогает избежать гипогликемии, что бывает при лечении сахароснижающими препаратами других групп. Выпускается янувия в виде таблеток.

А вот производные агонистов ГПП-1 (виктоза, ликсумия) выпускаются в виде растворов для подкожного введения, что конечно менее удобно, нежели использование таблеток.

Производные ингибиторов SGLT2

Производные ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера типа 2 (SGLT2) - это новейшая группа гипогликемических препаратов. Ее представители дапаглифлозин и канаглифлозин были одобрены FDA в 2012 и 2013 годах соответственно. Механизм действия этих таблеток основывается на угнетении активности SGLT2 (натрий-глюкозного котранспортера типа 2).

SGLT2 - это основной транспортный белок, участвующий в реабсорбции (обратном всасывании) глюкозы из почек в кровь. Медикаменты ингибиторы SGLT2 понижают концентрацию глюкозы в крови путем снижения ее почечной реабсорбции. То есть, препараты стимулируют выделение глюкозы с мочой.

Сопутствующими явлениями при применении ингибиторов SGLT2 являются снижение артериального давления, а также массы тела. Среди побочных действий лекарства возможно развитие гипогликемии, мочеполовых инфекций.

Дапаглифлозин и канаглифлозин противопоказаны при инсулинозависимом диабете, кетоацидозе, почечной недостаточности, беременности.

Важно! Одно и то же лекарство влияет на людей по-разному. Иногда добиться желаемого эффекта на фоне терапии единственным препаратом не удается. В таких случаях прибегают к комбинированному лечению несколькими пероральными сахароснижающими препаратами. Такая терапевтическая схема позволяет воздействовать на разные звенья болезни, увеличить секрецию инсулина, а также снизить инсулинорезистентность тканей.

Григорова Валерия, медицинский обозреватель

Больным, страдающим сахарным диабетом II типа, назначают, как правило, не сразу. Сначала им рекомендуют принимать препараты для снижения сахара в форме таблеток. К таковым относится несколько групп лекарственных средств, каждая из которых воздействует на определенное звено механизма развития болезни. Кроме того, в последние годы показания к применению этих препаратов несколько расширились – их начали принимать и при некоторых иных патологических состояниях, а не только при II типа.

Именно о пероральных сахароснижающих препаратах – их видах, представителях, принципах действия и о некоторых других важных моментах вы узнаете из нашей статьи.

Классификация

Таблетированные препараты для снижения сахара крови делят на следующие группы:

1. Лекарственные средства, которые повышают секрецию (выделение) инсулина:
2. меглитиниды.
3. Лекарственные средства, которые повышают чувствительность тканей к инсулину:
   • бигуаниды;
   • тиазолидиндионы.
4. Лекарственные средства, которые ухудшают процессы всасывания углеводов в кишечнике:
   • ингибиторы альфа-глюкозидазы.
5. Инкретиномиметики.

Рассмотрим каждую группу подробнее.

Производные сульфонилмочевины

Сегодня существует порядка 20 препаратов этой фармакологической группы, которые специалисты делят на 3 поколения. Лекарственные средства I поколения (толазамид, карбутамид и другие) уже устарели и в клинической практике не применяются. Препараты II (глибенкламид, гликлазид, гликвидон) и III (глимепирид) поколений получили признание множества врачей и пациентов.

Принцип действия, эффекты

Производные сульфонилмочевины воздействуют непосредственно на бета-клетки поджелудочной железы. В них они связываются со специфическими рецепторами, что запускает ряд физиологических процессов, результатом которых становится высвобождение инсулина из внутриклеточных депо и выброс гормона в кровь.

Также эти препараты повышают чувствительность бета-клеток к глюкозе. Данный момент обусловливает применение производных сульфонилмочевины только у больных, у которых эти клетки функционируют.

Если режим приема препаратов организован правильно, большая часть инсулина выбрасывается из депо после приема пищи, когда уровень сахара в крови повышается. Максимальным сахароснижающим эффектом обладает глибенкламид.

Отдельные представители данной группы лекарственных средств, в частности, глимепирид, немного увеличивают число рецепторов инсулина в жировой и мышечной тканях, что приводит к снижению инсулинорезистентности.

Как ведут себя препараты в организме

Скорость всасывания производных сульфонилмочевины уменьшается при приеме их вместе с пищей или если имеет место значительное повышение уровня сахара крови. Именно поэтому препараты этой группы рекомендовано принимать как минимум за полчаса до еды.

Начало действия – через 2-3 часа после приема. Продолжительность действия достаточно высока – принимают эти лекарственные средства обычно 1-2 раза в сутки. Выводятся преимущественно почками, но отдельные представители (например, гликвидон) – в основном с желчью.

Показания к применению и принципы назначения препаратов

Основное показание к применению производных сульфонилмочевины – сахарный диабет II типа.

Как правило, начинают терапию с таких препаратов, как гликлазид, гликвидон, глимепирид, а если они не оказывают желаемого эффекта, переводят больного на глибенкламид. На первых порах применяют минимальную дозировку, которую при необходимости через 7-14 дней увеличивают.

Поскольку у пожилых пациентов существует достаточно высокий риск развития гипогликемических состояний, им рекомендовано применять препараты с минимальной продолжительностью действия. Оптимальным выбором в такой ситуации являются гликлазид и глимепирид.

Производные сульфонилмочевины могут применяться как самостоятельно, в качестве препаратов монотерапии, так и в комбинации с сахароснижающими препаратами иных групп. Два лекарственных средства этой группы одновременно не назначаются.

Противопоказания

Не применяются эти препараты при:

• сахарном диабете I типа;
• в период беременности и кормления грудью;
• тяжелой недостаточности функции и .

Побочные эффекты

У некоторых больных на фоне лечения производными сульфонилмочевины могут развиваться следующие нежелательные реакции:

• гипогликемия (особенно характерна для представителей группы, действующих длительно – глибенкламида, хлорпропамида);
• рост массы тела (при несоблюдении больным диеты со сниженным калоражем);
• патология сердечно-сосудистой системы (повышается смертность у лиц с );
• патология желудочно-кишечного тракта (иногда возникают тошнота и рвота, расстройства стула, холестатическая желтуха, отсутствие аппетита);
• аллергия;
• нарушения формулы крови (снижение уровня лейкоцитов и тромбоцитов, апластическая, );
• приливы крови к лицу (дисульфирамоподобная реакция);
• задержка жидкости в организме (синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона).

Представители

Препараты глибенкламида:

• Манинил;
• Глюкобене;
• Глибамид;
• Эуглюкон и прочие.

Препараты гликлазида:

• Реклид;
• Диатика;
• Диабрезид;
• Диабетон и Диабетон МВ;
• Гликлада;
• Глидиаб.

Препараты гликвидона:

• Глюренорм.

Препараты глимепирида:

• Амарил;
• Глемаз;
• Глюмедекс;
• Меглимид;
• Диамерид.

Меглитиниды

К этой группе лекарственных средств относят 2 препарата – натеглинид и репаглинид. Последний более эффективно, чем его собрат, снижает уровень гликозилированного гемоглобина.

Принцип действия

Эти препараты, как и производные сульфонилмочевины, повышают чувствительность бета-клеток островков поджелудочной железы к стимуляции глюкозой, в ответ на повышение уровня которой в крови увеличивается и секреция инсулина.

Поведение в организме

Очень быстро всасываются в пищеварительном тракте, оказывают свои эффекты уже через несколько минут после приема. Действуют в течение короткого промежутка времени – примерно час, что обусловливает необходимость применения препарата во время каждого приема пищи. Метаболизируются в печени, выводятся из организма преимущественно через кишечник.

Особенности применения

Применяются при сахарном диабете II типа с целью снижения постпрандиального (возникающего после приема пищи) уровня гликемии. Принимаются перед, во время или сразу же после еды. Снижают риск развития гипергликемии в промежутках между едой.

Если больной по какой-то причине пропускает очередной прием пищи, принимать меглитинид ему не следует.

Применяются препараты этой группы, как правило, в комбинации с метформином, если монотерапия последним не привела к компенсации болезни. Могут быть использованы и самостоятельно, а также параллельно с тиазолиндионами.

Противопоказания

Ограничения к применению аналогичны таковым для производных сульфонилмочевины.

Побочные эффекты

На фоне лечения этими препаратами могут развиться:

• большее, чем ожидается, снижение уровня глюкозы в крови (если имеет место неадекватное питание или были превышены дозировки лекарственного средства);
• боли в спине и суставах;
• тошнота.

Торговые названия

В аптечной сети натеглинид можно встретить под одноименным названием, а также как Старликс.

Торговые названия репаглинида:

• НовоНорм;
• Диаглинид.

Бигуаниды

Наиболее ярким представителем лекарственных средств данной группы является метформин.

Принцип действия

Снижает уровень базальной секреции инсулина. Связывается с компонентами мембран клеток, где и оказывает свои эффекты:

Поведение в организме

Всасывается преимущественно в тонкой кишке. Процессы всасывания замедляются при приеме препарата одновременно с употреблением пищи. Действует в течение 9-12 часов, что обусловливает прием препарата 1-2 раза в сутки. Выводится преимущественно почками.

Показания к применению, особенности приема

Применяется прежде всего у пациентов с впервые выявленным сахарным диабетом II типа. Не приводит к гипогликемии и снижению массы тела, но в то же время снижает уровень гликозилированного гемоглобина примерно на 1.5 %.

Начинают лечение с минимальной дозировки (500 мг) 1-2 раза в сутки. При удовлетворительной переносимости препарата через неделю дозу повышают до 850-1000 мг дважды в сутки. Дальнейшее повышение дозы, как показывает практика, бессмысленно.

Если монотерапия метформином не привела к желаемому эффекту, его комбинируют с производным сульфонилмочевины II поколения.

Второе показание к применению метформина – нарушение толерантности к глюкозе у лиц, страдающих ожирением. Цель – снизить риск развития сахарного диабета II типа. Однако не каждому пациенту назначают такое лечение – для этого также существуют определенные критерии (возраст менее 60 лет, диабет у близких родственников и другие).

Конечно, в такой ситуации терапия метформином должна сопровождать немедикаментозные методы лечения – соблюдение больным диетических рекомендаций и регулярные физические нагрузки.

Третье показание исключительно женское – (СПКЯ). Одним из моментов его патогенеза является снижение чувствительности тканей к инсулину. Метформин, принимаемый пациенткой в такой клинической ситуации, способствует нормализации менструального цикла.

Также этот препарат может быть использован в составе комплексной терапии жирового гепатоза.

Противопоказания

• хронической недостаточности функций сердца и почек;
• тяжелой патологии печени;
• регулярном употреблении большого количества алкоголя;
• тяжелых состояниях, протекающих с явлениями гипоксии или ацидоза (шоках, инфаркте, сепсисе и прочих);
• лактат-ацидозе, перенесенном ранее;
• предстоящих оперативных вмешательствах;
• у пациентов старше 80 лет.

Принимая метформин, женщине следует надежно предохраняться от наступления беременности.

Побочные эффекты

1. На начальном этапе терапии метформином пациенты отмечают дискомфорт со стороны пищеварительного тракта. Их беспокоят:

Эти симптомы связаны с активизацией процессов брожения, которая возникает вследствие замедленного всасывания в кишечнике глюкозы.

1. В отдельных случаях на фоне лечения метформином развивается . Чтобы вовремя обнаружить эту патологию, пациенту рекомендуют 1 раз в 2 года сдавать кровь на уровень витамина В 12 .
2. Лактат-ацидоз. Это состояние, опасное для жизни больного, которое развивается вследствие накопления в его организме особого вещества – лактата. Оно может иметь место при состоянии гипоксии (выработка лактата увеличивается) либо при заболеваниях, сопровождающихся нарушением его выведения. Главным симптомом лактат-ацидоза являются возникшие внезапно болевые ощущения в мышцах. В такой ситуации метформин следует сразу же отменить и сдать анализ на уровень в крови лактата.

Гипогликемию метформин не вызывает.

Торговые названия

В аптечной сети имеются такие препараты на основе метформина:

• Глюкофаж и Глюкофаж Лонг;
• Ланжерин;
• Метфогамма;
• Багомет;
• Глиформин;
• Сиофор и так далее.

Тиазолиндионы

Иное название этой группы препаратов – глитазоны. Из них сегодня применяются лишь 2 – росиглитазон и пиоглитазон.

Принцип действия, эффекты

Эти лекарственные средства повышают чувствительность периферических тканей нашего организма к инсулину – снижают инсулинорезистентность. Происходит это, скорее всего, путем увеличения веществ, транспортирующих глюкозу внутрь жировых и мышечных клеток, где она используется для синтеза других веществ.

Действуют глитазоны только при наличии инсулина.

Поведение в организме

Хорошо всасываются в пищеварительном тракте. Пик концентрации препарата в крови отмечается через 1-4 часа после приема. Выводятся преимущественно почками.

Показания к применению

Основное показание – сахарный диабет II типа, при котором они применяются в сочетании с производным сульфонилмочевины, метформином, инсулином средней продолжительности или длительного действия.

В профилактических целях не используются даже у пациентов группы высокого риска.

Противопоказания

Они стандартны: диабет I типа, период беременности или кормления грудью. Кроме того, не рекомендовано принимать глитазоны при тяжелой хронической сердечной недостаточности и при повышении уровня АлАТ в 2.5 нормы и выше.

Побочные реакции

Таковыми являются:

• токсическое воздействие на печень;
• гепатит;
• острая печеночная недостаточность (крайне редко);
• изолированный рост уровня АлАт.

Росиглитазон более токсичен, нежели пиоглитазон. Там не менее, на фоне лечения любым из этих препаратов необходимо 1 раз в 2-3 месяца определять уровень печеночных ферментов, особенно АлАТ, в крови. Если при этом обнаруживается превышение его уровня в 3 раза выше нормального показателя, следует повторить анализ, а в случае такого же результата отменить этот препарат.

Также на фоне лечения глитазоном могут отмечаться:

• рост массы тела;
• отеки стоп, задержка в организме жидкости (встречается достаточно часто);
• (развивается весьма редко; повышает риск ее возникновения другая сердечно-сосудистая патология больного).

Торговые названия

Препараты росиглитазона:

• Роглит;
• Авандия.

Препараты пиоглитазона:

• Пиоглит;
• Диаглитазон;
• Диаб-норм;
• Астрозон и другие.

Ингибиторы альфа-глюкозидаз

Наиболее яркие представители группы – миглитол и акарбоза.

Принцип действия, эффекты

Действуют эти препараты в верхнем отделе тонкой кишки. Они замедляют процессы ферментирования сложных углеводов и уменьшают скорость всасывания моносахаридов. Вследствие этих процессов резкое повышение уровня глюкозы в крови после еды отсутствует. Простые углеводы, в частности, фруктоза и глюкоза, действию этих лекарственных средств не подвергаются. Антигипергликемический эффект наблюдается только в случае, если пациент употребляет в пищу сложные углеводы.

Поведение в организме

Ингибиторы альфа-глюкозидаз оказывают свои эффекты в тонкой кишке. В кровоток попадает лишь малая часть акарбозы. Основная доза в конце концов расщепляется микроорганизмами, живущими в кишечнике. Миглитол же всасывается в начальном отделе тонкой кишки практически полностью. Выводятся из организма эти препараты почками.

Показания к применению

Препараты назначаются при сахарном диабете II типа, но не самостоятельно, а в комбинации с сахароснижающими препаратами иных групп, в том числе и с инсулином.

Начинают лечение с минимальной дозы – 25 мг, которую при необходимости постепенно увеличивают до максимальной – 300 мг в сутки.

В качестве средства профилактики сахарного диабета II типа у подверженных его развитию лиц эти лекарственные средства не используются.

Противопоказания

Не применяются ингибиторы альфа-глюкозидаз при.

Гипогликемическое действие направлено на снижение уровня глюкозы в крови. Механизм действия основан на связывании инсулина со своими рецепторами, влияя тем самым на метаболизм глюкозы. В результате снижается уровень глюкозы в крови за счет повышения ее утилизации в периферических тканях, в частности в скелетных мышцах и жировой ткани, и угнетения образования глюкозы в печени. Помимо непосредственного эффекта инсулина механизм действия связан со стимуляцией β-клеток поджелудочной железы, сопровождающийся мобилизацией и усилением выброса эндогенного инсулина, посредством связывания со специфическими рецепторами (ассоциированными c АТФ-зависимыми калиевыми каналами) на β-клетках. Также механизм действия может быть связан с угнетением глюконеогенеза в печени (в том числе гликогенолиза) и повышением утилизации глюкозы периферическими тканями, торможением инактивации инсулина и улучшением его связывание с инсулиновыми рецепторами (при этом повышается усвоение глюкозы и ее метаболизм). Одним из механизмов действия служит снижение инсулинорезистентности периферических тканей и печени. Возможно торможение расщепления поли- и олигосахаридов, что уменьшает образование и всасывание глюкозы в кишечнике, предупреждая тем самым развитие постпрандиальной гипергликемии. Препараты, обладающие гипогликемическим действием, применяются для лечения сахарного диабета.

Александр Листопад

Пероральные гипогликемические препараты

журнал “Провизор”

Сахарный диабет (СД) является, как известно, заболеванием эндокринной системы, характеризующимся нарушением всех видов обмена веществ, и в первую очередь углеводного .

СД можно с полной уверенностью назвать не только метаболическим, но и сосудистым заболеванием . Оно возникает вследствие абсолютной или относительной инсулиновой недостаточности, а также из-за нарушения чувствительности клеток и тканей организма к инсулину. Поэтому различают две основные формы СД - инсулинзависимую (I тип СД) и инсулиннезависимую (II тип СД) . Медикаментозное лечение больных в первую очередь зависит от типа СД, т. е. инсулин используется при инсулинзависимом СД и до 30% в случаях с инсулиннезависимой формой заболевания у пациентов, чтобы контролировать свое состояние .

При СД II типа в качестве специальной терапии применяются антидиабетические (гипогликемические) пероральные препараты.

На данный момент существенно изменилась картина заболеваемости и смертности от этой патологии. Улучшение контроля диабета - вначале инсулином, а позднее пероральными сахароснижающими препаратами привели к увеличению продолжительности больных СД . Поэтому одним из основных требований к терапии больных является комплексность лечения, и в первую очередь - сосудистых осложнений заболевания. Известно, что при диабете отмечаются такие гемобиологические аномалии, как повышение адгезии и агрегации тромбоцитов, дисбаланс простагландинов (увеличение TkA2 и уменьшение ПКJ2-тромбоксана А2 и простациклина), повышение активности свободных радикалов, снижение сосудистого пристеночного фибринолиза . Это приводит к неизбежному возникновению диабетических микро- и макроангиопатий, клиническим проявлением которых является: диабетическая ретинопатия, нефропатия, ангиопатия стоп . При этом лечение больных СД является не только важной медицинской, но и социально-экономической проблемой.

Во-первых, стоимость лечения больных СД относительно других групп больных сравнительно велика. Это объясняется, с одной стороны, ценой самого инсулина (от 2,70 долларов в странах Ближнего Востока и Юго-Восточной Азии до 22 долларов в США и других развитых странах), а также стоимостью шприцев и необходимого для наблюдения за уровнем глюкозы в крови оборудования . С другой - стоимостью лечения осложнений при СД, которые существенно снижают качество жизни пациента, а в определенных случаях могут вызвать летальный исход. Во-вторых, системность поражения организма и хроническое протекание заболевания требует наличие сети специализированных клиник и амбулаторий с высокопрофессиональными специалистами, а также развития инфраструктуры консультативных центров, кабинетов и т. д.

В-третьих - по прогнозам ВОЗ число лиц, страдающих СД, к 2010 году удвоится и достигнет 240 млн . Поэтому эффективное лечение больных диабетом является точкой приложения усилий как государственных социальных и медицинских структур, так и крупных фармацевтических компаний. Остановимся на характеристике современного арсенала противодиабетических пероральных препаратов.

Инсулиннезависимый СД, составляющий около 75–90% от всех случаев заболеваемости СД, характеризуется, как указывалось, инсулинорезистентностью и инсулиновой недостаточностью, обусловливающими развитие гипергликемии . С целью коррекции метаболических дисфункций и профилактики осложнений большинство больных вынуждено, наряду с диетой, использовать пероральные гипогликемические препараты. Традиционно они классифицируются по химической природе (схема № 1).

Схема 1. Современные пероральные антидиабетические средства

В специальной литературе встречаются систематизации по механизму действия гипогликемического средства, и с учетом перспектив их поиска:

По классификационной системе АТС, рассматриваемые препараты систематизируются таким образом:

А - средства, влияющие на пищеварительную систему и метаболизм (1 уровень классификации - основная анатомическая группа)
А10 - антидиабетические препараты (2 уровень - основная терапевтическая группа)
А10В - пероральные гипогликемизирующие препараты (3 уровень - терапевтическая/фармакологическая подгруппа)

4 уровень - химическая/терапевтическая/фармакологическая подгруппа:
- А10В А - бигуаниды
- А10В В - производные сульфонилмочевины
- А10В F - ингибиторы a-глюкозидазы
- А10В X - прочие препараты, применяемые при сахарном диабете
- А10X А - ингибиторы альдоредуктазы.

В клинической практике наибольшее распространение получили препараты не основе сульфонилмочевины и бигуанидов. Они отвечают основным требованиям противодиабетической терапии, т. е. обеспечивают длительный метаболический контроль и обладают специфической активностью в отношении гемобиологических аномалий диабета .

Бигуаниды используются с 1957 года и эффективны при лечении 10% больных СД II типа, страдающих ожирением . Известно, что они эффективны только при наличии в организме инсулина и не влияют на секрецию последнего b-клетками поджелудочной железы. В механизме их действия особое место занимают уменьшение всасывания глюкозы в кишечнике, стимулирование гликолиза и угнетение глюконеогенеза, нормализация липидного обмена, потенцирование действия инсулина, повышение проницаемости клеточных мембран для глюкозы . В настоящее время синтезированы бигуаниды пролонгированного действия (ретарды), оказывающие сахароснижающий эффект на протяжении 14–16 часов, поэтому их принимают 2 раза в день после завтрака и ужина .

Препараты - производные сульфаниламидов применяют, по оценке специалистов, около 30–40% больных сахарным диабетом . Первоначально их гипогликемическое действие было выявлено в качестве побочного действия при исследовании антибактериальных средств. Первым гипогликемическим препаратом, лишенным бактериостатического действия, был толбутамид, предложенный фирмой “Hoechst” в 1955 году . Сегодня существует два поколения препаратов этой группы. Механизм их действия заключается в стимуляции секреции инсулина b-клетками поджелудочной железы. Несмотря на тот факт, что данные препараты используются в клинической диабетологии более 40 лет, рецепторный механизм их действия установлен сравнительно недавно и требует более специального рассмотрения . При этом препараты II поколения имеют больше сродство к соответствующим рецепторам по сравнению с препаратами I поколения. Поэтому единичная доза (1 таблетка) препаратов II поколения меньше, а длительность сахароснижающего действия больше, чем у препаратов I поколения. Большинство препаратов, производных сульфонилмочевины I поколения, действуют на протяжении 10–12 часов, поэтому их принимают 2–3 раза в день, сахароснижающий эффект препаратов II поколения продолжается от 12–14 до 24 часов, следовательно, их применяют преимущественно 2 раза в день и только в редких случаях 1 раз в сутки . Конечно, дозировка и режим применения устанавливается врачом строго индивидуально в зависимости от уровня гликемии натощак, постпрандиальной гликемии, общего состояния больного, характера имеющихся осложнений и т. д. . Противопоказанием к применению большинства пероральный антидиабетических препаратов являются беременность, лактация, заболевания почек, печени, кроветворной системы .

Разработкой и выпуском гипогликемических препаратов занимаются ведущие фармацевтические компании мира, некоторые из которых представлены в таблице 1.

При этом лидирующие позиции в данном ассортименте занимают производные сульфонилмочевины - препараты II поколения (глибенкламид, глипизид, гликвидон, гликлазид), что имеет большое влияние на формирование ассортимента антидиабетических пероральных препаратов на фармацевтическом рынке.

В странах ближнего зарубежья выпускаются такие препараты: глиформин (международное название - глибенкламид) табл. 2,5 мг - “Белвитамины” (Россия); бутамид (толбутамид) табл. 0,25 г № 30; № 50 и табл. 0,5 г № 30, № 50 - Олайнский ХФЗ (Латвия); глибенкламид табл. 5 мг № 50 - “Мосхимфармпрепараты” (Россия); глибенкламид табл. 5 мг № 50 - “Акрихин” (Россия); глибенкламид табл. 5 мг - Таллиннский ФЗ (Эстония); глиформин (метформин) табл. 250 мг № 100 - “Акрихин”, “Фармакон” (Россия); глюренорм (гликвидон) табл. 30 мг - “Мосхимфармпрепараты”.

На фабриках и фармацевтических заводах налажено производство препаратов: глибенкламид табл. 5 мг № 50 - “Здоровье”; глюренорм (гликвидон) табл. 0,03 г № 10; № 50 - “Днепромед”; изодибут табл. 0,5 г № 50; пор. 1; 2 кг - “Фармак”; изодибут табл. 0,5 г № 10; № 50 - “Монфарм”; хлорпропамид пор. 20 кг; табл. 0,25 г № 50 - “Здоровье”; глибамид (глибенкламид) табл. 5 мг № 30 - “Технолог”.

Исследование рынка предложений гипогликемических пероральных препаратов по состоянию на май 1999 года проводилось на основе данных прайс-листов, опубликованных в блоке журнала “Провизор” с использованием аналитической системы “Архивы Доктора Прайса II” , а также еженедельника “Аптека”, “Фарм-бюллетеня”, “Инфофарма”. На рынке предлагаемых около 28 торговых наименований препаратов, преимущественно импортного производства (таблица № 2). Рассчитанная доля импортных препаратов с учетом торговых наименований и форм выпуска составляет 86,11%, а отечественных - 13,89%. При этом в ассортименте импортных лекарственных средств доля препаратов, произведенных в странах ближнего зарубежья (Россия, Латвия) незначительна и составит около 9,68%. Анализ прелагаемого ассортимента с позиции международных названий препаратов показал, что как в импортной, так и в отечественной номенклатуре наибольшая доля приходится на глибенкламид (по 49,97% и 40% соответственно). (схемы № 2а, 2б).

Схема 2а. Пероральные гипогликемические препараты импортного производства

Схема 2б. Отечественные гипогликемические препараты

Из препаратов отечественного производства предлагались также изодибут и хлорпропамид, кстати, не представленные среди импортных препаратов вообще, и гликвидон. Ассортимент импортных противодиабетических препаратов перорального применения отличается большим разнообразием: представлены препараты 10 международных наименований, 2 из которых дублировались с номенклатурой препаратов отечественного производства (глибенкламид, гликвидон).

Анализ предложений по торговым наименованиям и с учетом форм выпуска позволил ранжировать препараты следующим образом:

Следует отметить, что наибольшее количество предложений приходится на глибенкламид табл. 5 мг № 50 “Здоровье”, что составляет около 9,56% от общего количества предложений по исследуемой номенклатуре и 56,00% от количества предложений по отечественным препаратам. Доля составляет 82,94% от общего количества предложений, а по отечественным - 17,06%, что объясняется существенным преобладанием импортных препаратов над отечественным ассортиментом (почти в 4,2 раза).

Исследование предложений по препаратам в зависимости от их международного наименования показало, что лидером является глибенкламид. Доля предложений, приходящихся на данный препарат, выпускаемый различными производителями составляет около 35% от всех предложений на рынке (схема № 3). Затем следуют толбутамид, метформин и акарбоза. Наименьшая доля предложений приходится на хлорпропамид и гликлазид (0,35% и 1,70% соответственно).

Схема 3. Исследование предложений по препаратам в соответствии с международными наименованиями

Что касается цен на рынке гипогликемических пероральных препаратов, то следует указать, что разброс цен по импортным препаратам из стран дальнего зарубежья больше в сравнении с отечественным (таблица № 2). В качестве сравнения может быть глибенкламид отечественного и импортного производства в табл. по 5 мг № 30; № 50 (таблица № 3).

Как видно из таблицы, разброс цен на глибенкламид табл. 5 мг № 30 импортного производства в 1,67 раз больше, чем на отечественный и выпущенный в России, а по глибенкламиду табл. 5 мг № 50 - почти 7,6 раз. Необходимо отметить, что проведение анализа осложнялось большим разнообразием форм выпуска препаратов, которые трудно рассматривать как тождественные объекты сравнения.

В заключение следует указать, что основной целью представленного анализа была качественная оценка существующей на данный момент номенклатуры антидиабетических препаратов перорального применения с позиции международных наименований, производителей, цен, предложений и т. д. Так как гипогликемические препараты характеризуются динамичностью развития и потребность в них будет прогрессирующе возрастать, следовательно, рынок этих препаратов будет постоянно изменяться. Поэтому вопрос о состоянии противодиабетических пероральных препаратов на фармацевтическом рынке не потеряет своей актуальности.

Литература

1. Бриндак О. И., Черных В. П., Черных В. Ф., Бездетко А. А. Сахарный диабет.- Х.: Прапор, 1994.- 128 c.
2. В помощь профессиональному тренингу. Диабет у пожилых и престарелых// Медикал Маркет.- 1994.- № 16.- 26 с.
3. Глюренорм®”//Медикал Маркет.- 1995.- № 20.- С 2–3.
4. Диабетон®” Новые препараты//Медикал Маркет.- 1994.- № 16.- С 92–93.
5. Липсон В. В., Полторак В. В., Горбенко Н. И. Современное средство для лечения сахарного диабета типа II: достижения и перспективы поиска (обзор)//Хим. фармацевтический журнал.- 1997.- № 11.- С. 5–9.
6. Михаляк Я. Метформин - бигуанид по выбору//Провизор.- 1998.- № 7.- 53 с.
7. Общественность и профессионалы недостаточно информированы о возможностях борьбы с диабетом//Провизор.- 1998.- № 7.- С. 41.
8. Помощь больным сахарным диабетом//Провизор.- 1998.- № 7.- С. 42–43.
9. Справочник Видаль. Лекарственные препараты в России: Справочник.- М.: АстраФармСервис, 1997.- 1504 с.
10. Хассельблатт А. Сахарный диабет//Провизор.- 1998.- № 7.- С. 48–50.
11. Учебное пособие “Справочник фармакология в схемах и таблицах”/ под ред. Дроговоз С. М., Рыженко И. М, Деримедведь Л. В и др.). - Харьков,
12. Фарминдекс’97.- Лекарственные препараты.- НПП “Морион ЛТД”, 1997.- 1030 с.
13. J. Briers (Servier International) Диабетон - всестороннее сосудистое лечение сахарного диабета//Медикал Маркет - 1995.- № 20.- С. 6–8.